鼻饲饮食记录表模板 .pdfVIP

鼻饲饮食记录表模板

1.患者信息

•姓名：______________________

•年龄：______________________

•性别：______________________

•住院号：____________________

2.鼻饲目的及指示

•目的：_______________________________

•指示：_______________________________

3.鼻饲配方

3.1营养配方名称及品牌

序号营养配方名称品牌生产商

1

2

3

3.2配方成分及营养含量（每100ml）

序号成分蛋白质(g)脂肪(g)碳水化合物(g)

1

2

3

3.3配方用量与频率

配方用量：

•初始用量：___________ml/次

•调整用量：___________ml/次

配方频率：

•白天：___________次/天

•夜间：___________次/天

4.鼻饲进食记录

4.1进食日期与时间

序号日期时间

序号日期时间

1

2

3

4.2进食量及进食速度

进食量：

•白天：___________ml

•夜间：___________ml

进食速度：

•白天：___________ml/h

•夜间：___________ml/h

4.3进食情况记录

进食前症状：

进食后症状：

5.患者评估与观察记录

5.1生命体征观察

•血压：____________________

•心率：____________________

•呼吸频率：__________________

•体温：_____________________

5.2营养评估指标观察

•体重变化：_________________

•肌肉量变化：_______________

•血液检查指标变化：

–血红蛋白(g/dL)：______

–血清白蛋白(g/dL)：_____

–血清总蛋白(g/dL)：_____

–血清尿素氮(mg/dL)：____

–血清肌酐(mg/dL)：______

–血糖(mg/dL)：___________

5.3其他观察记录

6.医护人员签名

•主治医生：____________________

•营养师：______________________

•护士：________________________

以上是鼻饲饮食记录表的模板，您可以根据实际情况进行填写。请确保填写的信息

准确无误，并及时更新记录。如有任何问题或需要进一步指导，请咨询医护人员。