以等级创建为抓手推动医院全面发展研究.ppt

14、抽查医务人员对院务公开内容的熟悉程度15、新技术有无审批或追踪管理16、查处方合格率，抗菌药物使用情况17、毒麻药品管理：检查毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品等特殊药品使用与安全保管的有关制度,②抽查特殊药品处方30张（麻醉、精神药品）处方，查内容和处方的格式是否符合相关规定，检查医师和药师资质与签名是否符合规定；③考核药剂人员特殊药品管理的常识；④检查医院麻精药品培训考核情况。⑤有无特殊药品临床应用规范化管理的程序与制度，检查麻醉.精神、医疗用毒性药品和放射药品是否按规定进行管理与贮存。18、医院感染职业暴露防护：考查医务人员锐器伤、HIV、HBV、HCV等职业暴露的报告及处理制度是否落实；查看暴露情况登记，完好防护效果和发病情况的追踪记录。19、查5名病人了解首诊负责制，看有无推诿病人20、查“危急值报告”制度的执行情况，并查科室、急诊等病区护士工作站“危急值”记录情况。21、查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。22、放射、CT等设备专人定期进行保养和维护和检测记录，有完整的开、关机记录，故障记录和检修记录。23、考核医院领导班子、职能科室负责人、部分科主任、护士长，了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。24、查归档病历20份（其中5例死亡病历），按照《广西壮族自治区病历书写规范（第三版）》中《住院病历评分标准（试行）》进行考核，病历甲级率≥90%。25、现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度26、随机抽查5名医、护、技人员进行无菌技术操作、消毒隔离和手卫生规范考核，如换药、穿刺、拆线等。27、现场考核，重点考核以下指标：①急诊一般检验项目出报告时间（临床检验30分钟、生化60分钟）；②住院病人一般检查项目出报告时间（24小时）；③放射检查出报告时间（急诊30分钟、平诊24小时）；④细菌学检查项目自检查开始到出具结果时间≤4天。28、检查档案及有关资料①继续教育记录资料；②抽查10名住院医师的培训记录，住院医师培训计划及有关的资料。29、现场抽查科室，查阅医务人员的执业资格资料，抽查人员花名册及医师资格证书、执业证书;抽查本院医、护、技人员10人执业证。30、抽考10名行政、临床、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况；评审中的误区11.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级精神病医院设置标准。【C】l、医院符合卫生行政部门规定二级精神专科医院设置基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.40：1。3、病房护士与实际开放床位之比应不低于0.3：1。4、每机构至少有1名具有高级职称精神科医师5、至少有1名具有高级职称护师的精神科护士。6、在岗护士占卫生技术人员总数≥4O％。7、全院工程技术人员占全院技术人员总数的比倒不低于0.5％。【B】符合“C”，并1、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.55:l，病房护士与实际开放床位之比应不低于0.35：1。2、每临床科室主任至少有1名具有高级职称精神科医师。3、护理人员中具有大专及以上学历者≥40％。4、平均住院日≤90天，其中急性住院床位平均住院日≤60天。5、实际开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并1、医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。2、卫生技术人员与实际开放床位之比应不低于0.8：1。3、临床科室主任具有正高职称≥50％。评审中的误区21.1.3重点临床科室专业技术水平与质量处于本县（市、区）前列。能承担本县（市、区）精神专科临床质量控制任务。1.1.3.1临床专业技术水平与质量处于本县（区、市）前列。能承担本县（区、市）精神专科临床质量控制任务。【C】

1、诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级精神专科医院设置基本标准并获得执业许可登记。

2、一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期二级医院评审时的层次。

3、至少设有精神科门诊(含急诊、心理咨询），3个以上精神科临床科室，男女临床科室分开，心理测定室、精神医学鉴定室、工娱疗室、康复科。【B】符合“C”，并

有县（市、区）卫生行政部]批准的临床重点专科或者临床质量控制中心。【A】符合“B”，并

有市（州）卫生行政部门批准的临床重点专科。误区31.3.1将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将