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老年外科高危患者各类留置管道非计划性拔管的根因分析及预防策略

根因分析法RCA是通过总结回顾和运用一系列客观数据进行分析的方法，结合主观分析，找出根本原因，与同仁从错误中反思学习及分享经验，并制定实施针对性措施以清除问题的根本原因，防止类似风险重复发生的一种风险因素分析方法。

非计划性拔管是指未经医护人员同意，患者将管道拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管,是医院发生率较高的护理不良事件。非计划性拔管的发生，可能造成患者损伤，甚至危及其生命导致死亡，而且增加了重插管率和院内感染的概率。针对老年外科高危患者留置管道多、多种疾病并存等特点，收集资料进行根因分析找出影响因素，以期采取科学的预防策略。