苏州市“近零碳”工厂自评价报告.docx

附件3

苏州市“近零碳”工厂自评价报告

申报单位：

所在县市：

苏州市工业和信息化局制

20年月日

填写说明

一、申请企业应当准确、如实填报。

二、所属行业请依据GB/T4754-2017《国民经济行业分类》填写；单位性质依据营业执照中的类型填写。

三、有关项目页面不够时，可加附页。

四、自评价报告应按照规定格式填写，并使用A4纸打印装订（一式七份、电子版一份）。

基本信息表

工厂名称

工厂地址

所属行业

主要产品

单位性质

内资（□国有□集体□民营）□中外合资□港澳台□外商独资

统一社会

信用代码

邮编

法定代表人

法人代表电话

工厂联系人

联系人电话

电子邮箱

工厂年综合能耗（tce）

“近零碳”工厂基本要求

□符合□不符合

“近零碳”工厂自评得分

企业简介

（至少应包含：企业的主营业务介绍、生产情况、所获荣誉情况等）

“近零碳”工厂建设情况简介

（至少应包含：碳排放盘查情况、节能降碳活动开展情况、碳排放绩效提升情况等）

碳排放情况

电力消费情况：

电力种类

2020年

2021年

2022年

全厂光伏电力用电量，MWh

全厂其他绿电绿证量，MWh

全厂总用电量，MWh

绿色电力占总用电量比例，%

温室气体排放量：

温室气体排放量

2020年

2021年

2022年

年度温室气体排放量，tCO2e

年度温室气体抵消量，tCO2e

抵消后的温室气体排放量，tCO2e

材料真实性承诺：

我单位郑重承诺：本次申报苏州市“近零碳”工厂所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。

法人或单位负责人签字：

（公章）

日期：

苏州市“近零碳”排放工厂自我声明

申请企业郑重声明如下：

本企业自愿参与苏州市“近零碳”工厂示范创建活动，保证所提供的申请材料真实、准确、有效，并对提供材料的真实性负责，并接受公众监督。

本企业作为苏州市“近零碳”工厂申报单位，承诺：

1.持续节约能源、提高能效、降低温室气体排放。

2.积极参与“近零碳”工厂示范创建的相关活动。

3.积极分享传播节能减排的优秀实践，帮助其他企业共

同成长。

4.使用苏州市“近零碳”工厂标识宣传时，不涉及与本项目无关的活动。

法人代表签字（盖章）:

日期：

“近零碳”工厂自评价报告（格式）

第一章工厂基本情况

第一节工厂概况

第二节“近零碳”工厂建设情况

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第二章自评价依据和范围

第一节相关法规、政策依据

第二节相关标准规范

第三节评价范围和界限

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第三章基本要求与评价指标符合性

对照苏州市“近零碳”工厂评价指标体系及相关证明材料进行情况描述。

第一节基本要求符合情况

第二节近零目标与路径符合情况

第三节温室气体核算符合情况

第四节实施运行符合情况

第五节产品符合情况

第六节能源资源投入符合情况

第七节环境排放符合情况

第八节绩效符合情况

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第四章下一步工作

说明工厂在持续推进“近零碳”工厂建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况。

第五章“近零碳”工厂创建自评表

依据苏州市“近零碳”工厂评价指标体系填写表格。

第六章相关证明材料

包括但不限于以下材料：

1、指标完成情况相关证明材料

2、其他证明材料

例如：

在建设和生产过程中符合有关强制性标准的要求（营业执照、项目备案通知、规划、环保、安全、消防、节能等相关手续）；

近三年（含成立不足三年）无较大及以上安全、环保、质量事故、失信不良记录证明等；

质量、职业健康安全、环境、能源管理体系认证证书；

近三年碳排放核查报告及社会公告；

产品认证证书复印件（如CCC认证、节能低碳认证、绿色产品认证等）；

主要节能降碳项目清单及简介（包括技术说明、实施情况和现场照片等）；

已获得的国家、省级绿色制造体系等相关荣誉证明等。

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