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2020年进展期胃癌综合治疗的进展(一)全文

序言

必威体育精装版数据显示，全球每年新发胃癌病例数约100万，而中国胃癌发病率和病死率均约占全球的50%，居首位。根据近日国家癌症中心赫捷院士团队发布的“2015年中国癌症发病与死亡统计”，中国胃癌发病率和死亡率均位居第三位。2000～2015年中国癌症发病和死亡趋势分析显示，虽然中国胃癌发病和死亡均呈下降趋势，但形势仍然很严峻，中国胃癌5年生存率仍徘徊在30%左右，与同为东亚胃癌高发国家的日本、韩国相比，差距显著。究其原因是约70%的患者就诊迟，确诊时已是进展期胃癌。

近年来进展期胃癌综合治疗有了新进展，在2020版《中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南》（以下简称“指南”）中始终贯穿胃癌综合治疗的理念和策略。目前，进展期胃癌综合治疗主要包括术前治疗（包括新辅助治疗和转化治疗）、手术、辅助化疗、放疗、靶向药物治疗和免疫治疗。本文结合新版指南和近年国内外胃癌临床研究的高级别证据，重点介绍进展期可切除胃癌综合治疗的进展。

1.

进展期胃癌内涵

进展期胃癌指肿瘤浸润深度超过粘膜下层，可浸润至肌层、浆膜层，甚至穿透浆膜侵及周围组织或器官。根据影像内镜、组织病理学、分子分型，TNM分期、外科学评估，指南将进展期胃癌分为进展期可切除胃癌(T2N1～2M0、T3N0～1M0、T4N0M0、T2N3M0、T3N2～3M0、T4aN1～3M0、T4bNanyM0，无其他不可切除因素)、进展期不可切除胃癌，包括潜在可切除胃癌(T2～4bNanyM0，有原发瘤外侵严重，与周围正常组织无法分离或包绕大血管；区域淋巴结固定、融合成团，或存在手术禁忌证等)、进展期人表皮生长因子受体-2（HER2）阴性胃癌、进展期HER2阳性胃癌、进展期低度微卫星不稳定(MSI-L)/微卫星稳定(MSS)型胃癌、进展期高度微卫星不稳定（MSI-H）型胃癌。

可以说，进展期胃癌是涵盖于T2N1M0～4bNanyM0的胃癌总称，具有临床表现不一，异质性不同，分子分型多样，肿瘤生物学行为各异的特点，治疗效果仍不尽人意，预后不良，易复发和转移。目前在胃癌外科已经初步达成共识：单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即使扩大切除和扩大淋巴结清扫范围也仍然如此。因此，需要多学科综合治疗。

2.

进展期可切除胃癌综合治疗

2.1新辅助化疗联合手术

外科手术是目前唯一可能治愈胃癌的方法，但对于进展期胃癌，仅行单纯手术常伴随着术后高复发风险，患者预后较差。理论上，新辅助治疗可缩小肿瘤，使肿瘤降期、提高R0切除率和病理完全缓解(pCR)率、控制微小转移灶、减少术后复发和转移，使患者长期生存获益。由日本所主导的远端胃癌根治术(D2)得到了东西方医学界认可后，胃癌外科治疗的研究热点逐步向多学科规范化综合治疗方向发展。

新辅助治疗在胃癌或食管胃结合部腺癌的研究中能使肿瘤降期，提高R0切除率和pCR率，并能很好的治疗微小转移病灶，同时可验证化疗方案有效性和安全性。新辅助化疗的首要目标是那些R0切除困难或预后较差的进展期胃癌患者，临床试验证明对于进展期可切除胃癌患者，加入新辅助化疗能显著改善生存，降低复发风险。

英国MAGIC研究奠定了围手术期化疗在进展期胃癌治疗中的地位。由此，术前3周期ECF方案＋手术＋术后3周期ECF辅助化疗，成为欧洲进展期可切除胃癌的标准治疗。2017年ASCO年会报告了德国FLOT4Ⅲ期临床研究，研究目的是针对进展期可切除胃癌，比较MAGIC研究中的ECF（表柔比星、顺铂、氟尿嘧啶）三药方案同FLOT4研究中三药方案（多西他赛、奥沙利铂、氟尿嘧啶）的生存获益。结果显示，与ECF方案相比，FLOT4方案显著提高了手术的治愈率，FLOT4方案的中位生存期（OS，50个月vs35个月）、中位无进展生存期（PFS，30个月vs18个月）均显著优于ECF方案。由此，FLOT4方案成为欧洲进展期可切除胃癌和食管胃结合部癌新的术前治疗标准，替代了多年的ECF方案，已经成为欧洲新辅助化疗的首选方案。

2019年ESMO年会韩国公布了PRODIGY研究结果，提出对于进展期可切除胃癌可考虑选择新辅助化疗+D2手术+辅助化疗。

图1新辅助化疗的证据来源：韩国PRODIGY研究

该项研究入组了初治临床分期为cT2～3/N＋M0或cT4/NanyM0的进展期胃癌或食管胃结合部腺癌患者530例，PS0～1。完成3年随访的患者共484例，其中新辅助化疗组(CSC:238例)术前接受DOS方案(多西他赛＋奥沙利铂＋S-1)新辅助化疗3周期，之后行D2手术，术后S-1辅助化疗；辅助化疗组(SC:246例)为直接行D2手术，S-1辅助化疗。主要终点为3年PFS率。结果显示，R0切除率新辅助化疗组和辅助化疗组分别为96.4%

和85.8%（