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病人治疗协议书(2024版)

甲方（医疗机构）：_______________________

地址：________________________________

法定代表人：________________________

联系电话：__________________________

乙方（患者或患者法定监护人）：_______________________

身份证号码/护照号码：_______________________

联系电话：__________________________

地址：________________________________

鉴于甲方是合法注册并具有相应资质的医疗机构，乙方是自愿接受医疗服务的患者或其法定监护人。为明确双方的权利和义务，保障患者合法权益，经双方协商一致，特订立本治疗协议书。

第一条患者基本信息

1.1患者姓名：__________________________

1.2性别：________________________________

1.3年龄：________________________________

1.4联系方式：__________________________

第二条治疗内容

2.1治疗疾病名称：__________________________

2.2治疗方式：_____________________________

2.3治疗周期：_____________________________

第三条治疗费用

3.1预计总费用：_____________________________

3.2费用支付方式：_____________________________

3.3费用支付期限：_____________________________

第四条甲方的权利和义务

4.1甲方应根据患者病情制定合理的治疗方案。

4.2甲方应保证提供符合医疗规范的医疗服务。

4.3甲方有权根据患者病情变化调整治疗方案。

第五条乙方的权利和义务

5.1乙方有权了解治疗方案、费用及可能的风险。

5.2乙方应按照医嘱配合治疗并按时支付治疗费用。

5.3乙方应如实告知个人病史及相关信息。

第六条风险与告知

6.1甲方应向乙方说明治疗可能存在的风险和后果。

6.2乙方应确认已充分理解治疗风险，并自愿接受治疗。

第七条必威体育官网网址条款

7.1甲方应对乙方的个人信息及病情必威体育官网网址，不得泄露给无关第三方。

第八条违约责任

8.1如甲方未能提供符合约定的医疗服务，应承担相应的违约责任。

8.2如乙方未能按时支付治疗费用，应承担相应的违约责任。

第九条争议解决

9.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。

9.2如果协商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第十条其他约定

10.1本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

10.2本协议一式_____份，甲乙双方各执_____份，具有同等法律效力。

第十一条协议生效

11.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方（盖章）：_______________________

授权代表签字：_________________________

日期：________________________________

乙方（签字）：_______________________

日期：________________________________

（注：正文结束即停止回答。）

第十二条附件

12.1本协议附件是协议不可分割的组成部分，与协议正文具有同等法律效力。

12.2附件包括但不限于：

-患者病历资料

-治疗方案及计划

-治疗费用明细表

-风险告知书及患者知情同意书

第十三条违约行为及认定

13.1甲方违约行为包括但不限于：

-未按协议提供约定的医疗服务

-未经乙方同意擅自改变治疗方案

-泄露乙方的个人隐私和病情信息

13.2乙方违约行为包括但不限于：

-未按协议约定时间支付治疗费用

-拒绝配合甲方的合理治疗要求

-提供虚假的个人信息或病史

第十四条法律名词及解释

14.1医疗服务：指医疗机构为患者提供的诊疗、护理、康复等服务。

14.2知情同意：指患者或其法定监护人在充分了解治疗信息后，自愿同意进行治疗。

14.3个人隐私：指患者的个人信息、病史、治疗过程等不应公开的个人相关事务。

第十五条执行中遇到的问题及解决办法

15.1如甲方在治疗过程中发现患者病情需要特殊处理，应及时与乙方沟通并取得同意。

15.2如乙方对甲方提供的医疗服务有异议，可要求