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老年综合能力评估三明医学科技职业学院主讲教师：李玉妹
1+X老年人能力评估
基本信息表填写规范
被评估者的基本信息表编号填写项目名称填写要求2.14近30天意外事件（询问家属或陪同人员，再次确认，并在“特殊事项”中如实注明）跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上走失噎食自杀其他具体事件名称、发生次数、具体发生日期/具体时间/频率，简体汉字+数字格式
被评估者的基本信息表编号填写项目名称填写要求3.1信息提供者的姓名以家属优先，其他信息提供者的姓名在“特殊事项”中如实填写3.2信息提供者与老年人的关系1.配偶2.子女3.其他亲属（除配偶、子女外，还包括父母、兄弟姐妹、祖父母和外祖父母、孙子女和外孙子女、儿媳和公婆、女婿和岳父母、以及其他三代以内的旁系血亲，如伯伯、叔叔、姑母、舅、阿姨、侄子女、甥子女、堂兄弟姐妹、表兄弟姐）4.雇佣照顾者5.其他3.3联系人姓名优先考虑法定监护人、直系亲属；若为孤寡老人，填写所属街道、社区等单位负责人；在本人或家属同意后，可填写护工、保姆等姓名，必须在“特殊事项”中注明3.4联系人电话国内电话（11位）、座机电话（7/8位）
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