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老年综合能力评估三明医学科技职业学院主讲教师：李玉妹
1+X老年人能力评估
老年人能力评估基本信息表填写规范
被评估者的基本信息表编号填写项目名称填写要求2.1姓名与身份证保持一致、简体汉字、2≤字数≤25。2.2性别男/女2.3出生日期身份证号一致。2.4身份证号查看、18位、核对。
被评估者的基本信息表编号填写项目名称填写要求2.5社保卡号与原证件号码一致、9位、核对；若采用身份证号，无须在此处填写，须在“特殊事项”中说明。2.6民族与身份证或户口本一致。2.7文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不祥2.8宗教信仰0无1有
被评估者的基本信息表编号填写项目名称填写要求2.9婚姻状况1未婚2已婚（再婚）3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况2.10居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其它亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业保险6全公费7全自费8其他
编号填写项目名称填写要求2.12经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴2.13疾病诊断（评估当日身心状态、查看纸质证明材料）1.痴呆0无1轻度2中度3重度2.精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍3.慢性疾病简体汉字、≤25字被评估者的基本信息表
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