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(2024版)北京市家庭经济困难学生普查登记表--第1页
附件
家庭经济困难学生普查登记表
学校:
基姓名性别班级
本
情身份证家庭
况联系方式
号码人口
与学生年收入
姓名年龄工作(学习)单位职业健康状况
关系(元)
家
庭
成
员
情
况
建档立卡贫困家庭学生:是□否□
低保家庭学生:是□否□
低收入家庭学生:是□否□
特殊群
特困供养学生:是□否□
体类型
孤残学生:是□否□;烈士子女:是□否□
家庭经济困难残疾学生及残疾人子女:是□否□
本市低收入农户:是□否□
家庭人均年收入(元)。
在校就读的所有家庭成员年学习和生活基本支出(元)。
家庭遭受自然灾害情况:
影响家庭家庭遭受突发意外事件:___________。
经济状况家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:___________。
有关信息
家庭成员失业情况:___________。
家庭负债情况:___________。
家庭各类受助情况:___________。
其他情况:___________。
学生本人本人承诺以上所填写资料真实,如有虚假,愿承担相应责任。
(或监护
人)签字签字:
(2024版)北京市家庭经济困难学生普查登记表--第1页
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