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混凝土结构模板现场检查表

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程名称

工程部位

施工时间

桩号

检验时间

项次

检测项目

规定值或

允许偏差

检验方法

和频率

实测值或偏差值

1

相邻两板表

面高差（mm）

木模

3

尺量

钢模

2

2

表面平

整度

木模

5

用2m直尺检查2点

钢模

5

3

轴线

偏位

（mm）

基础（承台）

15

用经纬仪检查，

纵、横向各两点

墩台、帽、梁、墙

10

悬浇箱梁

10

4

模内长

宽尺寸

（mm）

基础（承台）

±30

尺量：长宽高各2点

墩、台

±20

梁、板、墙

+5，-0

5

预埋件位置（mm）

3

尺量

6

垂直度

墩、台

H/500且不大于20

经纬仪、吊线

柱、墙

H/1000且不大于6

7

模板

标高

（mm）

基础

±15

水准仪

柱、墙、梁

±10

墩、台

±10

8

保护层厚度

±10

外观

情况

板缝嵌填怎样

板面润滑怎样

模板稳定性怎样

承包人自检意见：

日期：

监理工程师检验意见：

日期：

检测：复核：技术负责人：