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老年人射血分数保留型心力衰竭诊疗现状
【摘要】射血分数保留型心力衰竭多发于老年人,常伴有高血压、心房颤动及糖
尿病等合并症,病死率与射血分数减少型心力衰竭相当,增长趋势超过射血分数
减少型心力衰竭,且预后更差。目前诊断标准尚未统一,且缺乏有效治疗方法。
重视老年射血分数保留型心力衰竭,加强筛查和综合治疗理,有助于改善预后。
【关键词】心力衰竭;老年人;射血分数保留型心力衰竭
心力衰竭是老年人常见的临床综合征。随着人口老龄化和心血疾病治疗上
的巨大进步,心力衰竭患病率持续增多,在65〜79岁和N80岁人群中患病率分
别为3.86%和7.55%:1]。老年心力衰竭患者因存在多种心血疾病危险因素,常
多病共存,且受机体功能自然衰退的影响,住院率和病死率居高不下,医疗花费
高,严重影响老年人生命质量,是老年人死亡的主要原因。目前各类指南均采用
依据左心室射血分数(LVEF)对心力衰竭进行分类的方法:射血分数保留型心力
衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction,FpEF)、射血分
数中间值型心力衰竭(heartfailurewithmid-rangeejectionfraction,
FmrEF)和射血分数降低型心力衰竭(heartfailurewithreducedejection
fraction,FrEF)。近年,FpEF日益受到关注,其在老年人群中发生率更高,
常伴多病共存,治疗效果和最终预后更差。流行病学调查结果显示,FpEF占心
力衰竭患者总数近一半,且发病率随年龄增长而增加,N65岁患者占FpEF患
者总数60%以上,病死率与FrEF相当,增长趋势超过FrEF,再住院率高达29%,
预后较FrEF更差[2]。老年人FpEF已成为全球普遍的日益严峻的公共健康问
题。
一、FpEF的诊断和评估
FpEF又称为舒张性心力衰竭(diastolicheartfailure,DF),是一种
临床表现异质性较大的心力衰竭类型,包含较多的易患因素,如高龄、女性及肥
胖等,常与高血压、冠心病、心房颤动等心血疾病及糖尿病、慢性肾脏病、肺
部疾病、甲状腺功能减退症等多种非心血疾病并存。目前FpEF的发病机制尚
不明确,可能与系统性炎性反应、利钠肽不足、肾素-血紧张素-醛固酮系统(R
AAS)和交感神经系统等神经内分泌系统激活、代谢和内皮功能异常及自主神经
功能障碍等因素有关。目前普遍认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损
和心室顺应性降低,导致左心室舒张期充盈受限、心搏出量减少及左心室舒张末
压升高而发生的心力衰竭[3]o
FpEF评估方法:(1)生物标志物检测。如利钠肽检测可以协助FpEF的
筛查、诊断及危险分层。(2)经胸超声心动图(TTE)检查。TTE在FpEF患者
评估中处于核心地位,是目前临床上唯一可判断舒张功能不全的成像技术,主要
用于评估与左心室舒张功能不全和/或左心室充盈压升高相关的心脏结构和/或
功能异常。TTE简单易行、易于普及,临床应用广泛,但单一参数不足以准确评
估,建议多参数综合评估。对于LVEF正常的患者,平均二尖瓣口舒张期早期血
流速度峰值(E)/二尖瓣环舒张早期运动速度峰值(e,)N14、室间隔侧e,
<7cm/s或侧壁e,<10cm/s>三尖瓣最大反流速度〉2.8m/s>左心房容积指数
>34ml/m2这4个指标中〉2个阳性则高度提示患者舒张功能不全。(3)有创血
流动力学检查。目前认为有创血流动力学检查是诊断FpEF的金标准。侵入性测
量的肺毛细血楔压(PCWP)静息时^15mmg(lmmg=0.133kPa)、运动时N2
5mmg或静息时左心室舒张末期压^16mmg通常被认为具有诊断意义。部分Fp
EF患者静息状态下左心室充盈压正常,即PCWP15mmg,运动后PCWP才明显升
高。因此,对于临床表现、心脏生物标志物及TTE检查不能明确FpEF诊断时,
部分指南推荐通过运动试验和有创性血流动力学检查评估:4]。
目前FpEF的诊断标准尚未统一。老年患者症状体征不典型、多病共存,常
伴有衰弱、认知功能障碍等老年综合征,用药复杂,诊断有一定难度,需要在老
年人群中重视FpEF的筛查和诊断。《国家心力衰竭指南2023(精简版)》诊
断标准[5]:(1)具有Fp
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