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关于建立健全医保定点医疗机构医药服务评价工作机制的指导意见

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，通过开展定点医疗机构医药服务评价，建立信息披露制度，增强社会舆论监督效力，实现评价结果与支付挂钩，发挥评价机制的激励约束作用，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，推进医疗保障高质量发展，更好地满足人民群众的健康需求。

二、基本原则

（一）坚持顶层设计，构建评价体系。省医疗保障部门制订定点医疗机构医药服务评价指标体系，以促进医药服务高质量发展为导向，科学合理设置评价指标权重、标准，提升评价的针对性和精准度。各地结合实际开展评价工作，可适当调整相关评价指标。

（二）坚持实事求是，确保科学公正。充分发挥信息化、智能化大数据支撑作用，按照采集为主、填报为辅的原则，评价指标的关键数据从相关信息系统中提取，实现数据信息自动生成，确保评价过程公正公平，评价结果真实客观。

（三）坚持正向引导，注重激励约束。建立定点医药服务评价信息披露制度，发布评价报告和评价排名，将评价结果与医保支付挂钩，充分发挥评价的激励约束作用，促进医疗机构提供更加优质、高效的医药服务，为人民健康提供坚实可靠的保障。

三、评价主体和范围

省医疗保障部门每年度对全省定点三级、二级医疗机构医药服务开展评价。评价范围为签订医疗保障定点服务协议且提供住院医疗服务的综合、中医、妇幼保健类等医疗机构，逐步实现提供住院医疗服务的各级各类定点医疗机构全覆盖。年度内新增的定点医疗机构当年不纳入评价范围。鼓励各地结合当地实际开展定点医疗机构医药服务评价工作。

四、评价指标体系

?医保医药服务评价指标体系主要包括指标名称、指标属性、指标导向、指标权重、指标来源、评分方法、指标意义等内容，由政策规范、医保质量、医药服务、医保运营、持续发展、CMI值、医保能力指数等维度的若干个评价指标构成。评价指标结合相关政策和年度工作进行动态调整，同时完善评价标准、评分方法等内容，于评价实施前印发各地。

????五、评价程序

医保医药服务评价以自然年度为周期，按如下程序完成：

（一）制定方案。明确评价范围、评价指标、评价方法和实施步骤，建立省、市医保部门和参评医疗机构的联动机制，形成合力。

（二）组织培训。组织开展对评价人员和参评定点医疗机构培训，解读评价指标、指标来源和数据采集方法，掌握医药服务评价内容。

（三）数据采集。数据采集通过国家医疗保障信息平台采集、评价对象上报、问卷调查等方式进行，各地医疗保障部门、定点医疗机构根据评价方案及时收集、上报所需数据。

（四）综合评价。对数据进行质控，以定量和定性、综合评价与模块评价相结合等办法，按照综合、中医、妇幼保健等参评医疗机构的类别，对定点医疗机构政策规范、医保质量、医药服务等维度的单项得分及总得分，分别进行全省排名和分析，撰写评价报告。

（五）公开报告。评价报告定稿后，向社会主动公开。

六、结果应用

强化评价结果的应用，实现评价结果与支付结算挂钩，除采取增加系数、谈话提醒外，各地可结合实际对参评定点医疗机构采取更多的激励约束措施。

（一）增加系数。各地与定点医疗机构结算费用时，应在原设定医院系数的基础上，对总得分和单项维度得分全省排名前10%的定点医疗机构给予增加系数激励；总得分增加系数原则上不超过0.2%；单项维度得分增加系数原则上不超过0.05%，累计不超过0.1%。

（二）谈话提醒。省、市医疗保障部门分别对总得分全省排名倒数10%的三级和二级定点医疗机构进行谈话提醒。

七、保障措施

（一）加强组织领导。各地要充分认识做好医保医药服务评价工作的重要意义，要高度重视，加强领导，切实发挥医药服务评价的正向引导作用，促使定点医疗机构加强精细化管理，推动医疗保障高质量发展。

（二）严密组织实施。各地要根据本指导意见及时调整当地医保支付政策，运用好评价结果。统筹协调，密切协同，确保评价各项工作落实落细。

（三）加强政策宣传。各地要坚持正确的舆论导向，及时开展评价工作相关培训，准确解读相关政策，大力宣传开展医药服务评价工作的重要性，充分调动定点医疗机构积极性，营造良好的社会氛围。