护理文书书写规范解析.pptVIP

罗山县人民医院内一科熊利仁爱博学严谨卓越护理文书书写规范解析

护理文书书写规范解析第1页

主要内容护理文书概念护理文书作用护理文书书写标准护理文书书写要求各种评定单护理文书书写规范解析第2页

一?什么是护理文书？护理活动过程中形成全部文字、符号、图表等资料总和，是护士在观察、评定、判断患者护理问题，以及处理患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程统计。护理文书书写规范解析第3页

二、护理文书作用1、患者诊疗、抢救、治疗、康复主要依据。2、医疗文书主要组成部分。3、纠纷判定法律责任主要佐证。4、护理质量主要内容。5.教学、科研主要资料。护理文书书写规范解析第4页

6.反应患者病情发展和动态改变。7、反应患者住院期间医疗护理全过程。8、在医疗护理团体内部各组员之间传达、传递患者主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情改变、制订医疗护理方案主要依据。护理文书书写规范解析第5页

三、护理文书书写标准

护理查体客观性

书写内容完整性

书写时间及时性

文字表述准确性

病情观察动态性

护理办法专科性

护护、医护书写一致性

专业术语规范性

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四、护理文书书写要求1、书写规范文书书写应该内容客观、真实、准确、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超出格线，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采取刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹；标点符号引用正确。2、统计及时因抢救急危重患者未能及时统计，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。3、内容、格式正确统计应用汉字和医学术语，统计后统计者署名。统计时间采取24小时制。每项统计字、行之间不得留有空格。4、统计者正当身份实习生及未取得护士执业证书护士书写护理统计单，需由带教老师审阅修改并以分子形式署名，如：“老师名/学生名”。5.要求笔墨统计护理统计应用蓝黑或黑色签字笔书写。凡药品过敏者，应在统计中用红色签字笔表达阳性体征。护理文书书写规范解析第7页

四、护理文书书写要求6.专科性护理统计单统计内容要突出专科性，比如：一个贫血患者，你怎么认为他是个贫血患者，单纯看容貌、还是看化验单，还是问医生？一个脑出血或者脑梗死患者他临床表现是什么样，亲自查体还是问医生？你怎样统计？7、效果评价统计患者病情改变时、患者用药后都要有效果评价。（）护理文书书写规范解析第8页

（一）体温单要求1、正确输入入院、出院、转入等患者时间。2、新入院、转入患者前三天天天监测2次体温。3、体温37.5℃以上，天天监测4次体温，体温正常后还需监测三天，天天2次。恢复正常3天后改为每日1次。4.体温不升者，在对应栏输入“不升”。护理文书书写规范解析第9页

（二）大便统计1、统计患者24小时大便次数，于当日早上测体温时问询，并计入当日大便栏内，以数字表示。2、无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子统计大便次数；灌肠后大便1次“1/E”，正常大便1次，灌肠后又排便2次“12/E”。3、大便失禁“※”；人工肛门“☆”。4.3天以上未解大便要通知医生，并要有处理办法。护理文书书写规范解析第10页

（三）出入量统计每24小时总结填写一次，不足24小时，如:12小时内总入量1000ml，记为:12h1000ml。护理文书书写规范解析第11页

（四）尿量统计导尿（连续导尿）后尿量“C”导尿病人排尿1800ml1800/C护理文书书写规范解析第12页

护理办法意识障碍与脑水肿致脑组织发生功效和结构上损害相关1.心电监护2.保持病人体位舒适,定时翻身、叩背,每两小时一次。3.预防继发性损伤（1）加床挡,预防坠床。（2）吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口饮食,以免引发吸入性肺炎、窒息。4.做好生活护理（1）保持室内清洁卫生,每日开窗通风,空气消毒Bid。（2）保持床单元清洁,随时更换尿湿床单、被罩。护理文书书写规范解析第13页

皮肤完整性受损与血液循环不良及长久卧床相关1.评定病人营养情况、皮肤情况。2.定时改变病人体位,翻身时动作轻柔,禁止头部猛烈转动,按摩骨隆突部,保持床铺平整、无渣屑,电动气垫床使用。3.及时更换汗湿、尿湿衣服,勤擦洗。4.加强