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骨科小驿后交叉韧带单束重建术
随着现代交通事故的增多,膝关节后交叉韧带损伤也逐渐增加。
PCL是膝关节最强的韧带,它是维持膝关节稳定的重要结构。其损伤
后可导致关节疼痛及关节不稳,后期常引起关节松弛、关节退行性改
变以及继发的半月板损伤和关节软骨破坏,严重者可导致关节病废。
关节镜下PCL重建是公认的治疗方法。单束重建和双束重建是现今关
节镜下PCL重建主要的两种方式。单束重建为等长重建,在不同屈膝
角度都能维持膝关节的稳定,且随着固定技术的新发展,使单束重建
治疗效果得到进一步提高。
手术方法
1、移植肌腱的制备
使用腘绳肌腱,制备的移植肌腱长度至少65mm以上。半腱肌建
全长在28cm以上时可折成四股,不足28cm时可将股薄肌建与半腱
肌建缝合制成六股备用。
2、制作股骨隧道的预处理
仔细观察PCL的股骨附着部,并注意保护好股骨半月板韧带。预
期在前外侧纤维束附着部制作骨隧道行解剖重建术。局部清理控制在
最低限,在残留的PCL前外侧纤维束附着部中央稍偏后方做好标记。
进行骨隧道定位时,原PCL附着部的位置是重要参考指标,尤其要细
心清理PCL附着部的后缘,明确附着部的整体轮廓。在设定骨隧道中
心点时,应使骨隧道的后缘与PCL附着部的后缘相一致。
3、制作胫骨隧道的预处理
使用克氏针遮挡器剥离胫骨后方PCL附着部后,从膝前外侧入路
插入70°镜观察,做后内侧入路插入刨削器和射频,清理局部组织直到
可看清PCL附着部。膝前内侧入路插入PCL胫骨导向器,从后内侧入
路入境观察确认导向器尖端置于PCL骨隧道中心,从胫骨结节内侧插
入2.4mm的克氏针。
4、确认股骨隧道与胫骨隧道位置
术中透视是不可或缺的步骤。为了确定股骨隧道的定位位置,将
股骨侧定位装置插入预定骨隧道位置,透视下验证定位装置在
Blumensaat线上前1/5~1/4处。同时确认胫骨侧克氏针尖端位于胫
骨后方后髁间区中央位置。
5、胫骨隧道的制备
从后内侧入路入镜监视,选用比移植肌腱直径大1mm的空心导钻
钻制骨隧道。在插入空心导钻过程中,从胫骨结节内侧插入的克氏针
尖端有可能被带入损伤后方走行的腘动脉,因此必须在镜下边观察克
氏针与空心导钻尖端边小心操作。
从后内侧入路入镜检视及细心钻孔操作十分重要。使用克氏针遮
挡器防止克氏针及空心导钻误入膝后方组织也是常规步骤。除此之外,
要注意将金属物体之间摩擦所形成的金属粉屑控制在最低限度。
6、制作股骨隧道
维持膝关节屈曲120°以上位置,从膝前外侧入路插入克氏针并将
其插入到股骨隧道预定位置,使用与移植肌腱直径相同的导钻自内向
外钻入,制备股骨隧道。
7、移植肌腱的导入
使用导引针将牵引线导入隧道通路内备用。利用移植物导入器或
移植物推压器将移植肌腱慢慢引入关节内,拉入股骨隧道后,固定于
隧道外口。
8、移植肌腱的固定
胫骨侧使用装配有带齿垫片的两枚螺钉固定。将膝关节屈曲90°,
在50N张力下用螺钉固定L-K人工韧带。固定后关节镜检查应表现为
屈膝位PCL紧张而ACL略松弛,伸膝位ACL紧张而PCL略松弛。再
将关节镜转入后内侧入路,确认移植肌腱在胫骨后方隧道内口处已完
全收紧。
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