老年人综合评估课程模块五项目二压疮评估.ppt

《老年人综合评估》课程

模块五——项目二

压疮评估

主讲人李保珍任务情境无法翻身的张奶奶张奶奶，76岁，卧床不起、大小便失禁。家中无法护理，送入养老机构，入住失能区。发现张奶奶左髋部有皮肤破损、浆液性小水泡，自己无法翻身。为更好的护理张奶奶，身为护理员的你目前最重要的任务是什么？任务分析通过张奶奶的临床表现，综合分析她已出现压疮，具体该用什么方法来得到相对准确的压疮分度，从而能够针对性的采取相应的干预措施，积极的预防老年患者压疮的发生和及时治疗，这就需要我们对老人进行压疮评估。任务实施实施步骤具体内容工作准备1.环境准备：评估室宽敞明亮、温湿度适宜。2.评估员准备：穿戴整齐，修剪指甲，七步洗手法洗净双手，核对老人信息，向老人讲述本次评估的目的等。3.老年人准备：老人平卧在床，无大小便需求，配合评估。4.物品准备：Braden评估量表。任务分配任务一：认识压疮1.了解压疮基本概念；2.分析压疮风险因素；3.说明压疮评估目的。任务二：压疮的评估工具及使用方法1.介绍老年压疮的评估工具；2.根据Braden评估量表进行评估；3.评分评价。整理记录1.整理物品：整理床铺，确保床单无皱褶、渣屑，协助老人翻身。2.洗手、记录：洗净双手，记录老人跌倒风险。注意事项1.评估前充分收集老人的压疮风险因素；2.评估中一定要保护好老人的隐私，注意保暖。掌握压疮的定义、分期掌握压疮的评估方法熟悉压疮的预防培养学生善于观察、严谨的工作态度培养学生与患者（老人）沟通交流的能力，应急处理能力学习目标学习内容任务一：认识压疮任务二：压疮评估任务三：压疮护理预防措施任务一：认识压疮国际NPUAP-EPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。压疮定义压疮分期压疮分期：1.可疑深部组织损伤期：皮肤完整但皮下组织呈栗色或紫色改变；2.Ⅰ期：皮肤完整出现以指压不会变白的红印；3.Ⅱ期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层；4.Ⅲ期：表皮和真皮完全受损，穿透皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层；5.Ⅳ期：皮肤广泛性受损，涉及筋膜、肌肉、骨头和支撑结构；6.不能分期：全层组织损伤，基底层被坏死组织覆盖。（记录格式：部位＋分期＋长、宽、深如GⅣ2cm×2cm×1cm）压疮分期怀疑深层组织损伤期潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限的区域色素改变如紫色或褐红色（肤色深者较难分清），或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、潮湿、发热或冰冷。特别说明：此期必须在清创后才能准确分期。Ⅰ期压疮皮肤受压血运障碍缺氧皮肤表皮潮红产生红斑出现指压不会变白的红印↙表现：红、肿、热、麻木或触痛，皮肤完整性未破坏，为可逆性改变Ⅱ期压疮完整的水疱分离的表皮层水疱破裂表皮分离后破裂表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑Ⅲ期压疮表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织但尚未穿透筋膜及肌肉层表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感Ⅳ期压疮暴露的骨骼全皮层损害，涉及肌肉，骨骼表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织、潜行深洞、瘘管、渗出液压疮分期不可分期：失去全层皮肤组织，溃疡底部被伤口床的腐痂（包括黄色、黄褐色、绿色、褐色）和/或痂皮（黄褐色、褐色和黑色）覆盖，只有腐痂或痂皮剥落，才能确定正真的深度和分期。特别说明：足部稳定的干痂作为生物屏障不去除。外源性因素内源性因素压疮危险因素压疮---外源性因素1、压力；2、剪切力；3、摩擦力；4、潮湿。1、营养2、组织灌注状态3、年龄4、体重5、体温6、精神心理因素压疮---内源性因素正常的毛细血管内压力为12～