2019版中国糖尿病足防治指南(Ⅲ).doc

2019版：中国糖尿病足防治指南（Ⅲ）

一、DFI的流行病学

DFI是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，也是住院和医疗费用增加的常见原因[11,\t/CN115791201904/_blank405]。足溃疡患者感染发生率高，40%~70%的足溃疡患者就医时已经发生了感染[192,\t/CN115791201904/_blank406]，轻度感染患者中有25%发展为严重深部感染[\t/CN115791201904/_blank407]。

糖尿病患者长期处于高血糖状态，机体免疫应答能力失调，一旦发生足部感染，病情发展迅速、创面不易愈合甚至恶化。如果处理不当，会增加患者截肢几率，甚至死亡[\t/CN115791201904/_blank407]。但若DFI患者经过及时、规范、合理的治疗，80%~90%的非威胁肢体感染和60%的威胁肢体感染可以治愈[\t/CN115791201904/_blank408]。我国研究显示，DFI患者年截肢率为5.1%[16]。

糖尿病足患者感染相关的危险因素包括长期血糖控制不佳、高龄、糖尿病史长、足溃疡分级较高、溃疡存在时间长（30d）、下肢血管病变严重、保护性感觉丧失、肾功能不全、赤脚步行史等[\t/CN115791201904/_blank407]。年龄60岁是发生DFI的独立危险因素[\t/CN115791201904/_blank409]。

二、临床表现

（一）全身及足部表现

患者可出现发热、畏寒、寒战等典型的全身炎症表现；足部皮肤红、热、肿胀、变硬、疼痛或触痛、创面出现脓性分泌物等感染的症状和体征。但约50%的DFI患者临床表现不典型，这些患者大多存在严重的周围血管病变、周围神经病变以及长期的高血糖，尤其在严重缺血和长病程的老年患者。对于面积2cm2、深度3mm的创面，如果伴有非脓性分泌物、着色异常、臭味、肉芽组织易碎和（或）易出血、伤口边缘变黑和（或）坏死、无明确诱因的伤口疼痛或触痛加剧、尽管治疗合理但未见明显好转，均有助于DFI的诊断[\t/CN115791201904/_blank410,\t/CN115791201904/_blank411]。

要点提示

糖尿病足感染（DFI）的诊断是以全身和局部炎症的临床表现为主要依据，而不是以局部是否培养出病原菌为诊断依据（推荐，B级）

DFI诊断一旦确立，必须进行严重程度分级，分级工具推荐使用国际糖尿病足工作组/美国感染病学会的感染分级系统（推荐，A级）

怀疑存在骨髓炎的患者均需要常规足部Χ线平片检查。如果Χ线平片正常，2~3周后复查Χ线平片可提高骨髓炎的检出率。也可做核磁共振检查。在以上检查不能确诊，但又高度怀疑骨髓炎时可进行骨组织培养及骨组织病理，但不推荐作为常规诊断方法（推荐，B级）

DFI的抗菌药物治疗不能替代彻底的清创处理，充分清创引流是抗感染有效治疗的基础（推荐，B级）

DFI均需要抗菌药物治疗，根据足病感染严重程度选择静脉或口服给药途径（推荐，B级）

初始经验性抗菌药物的选择要综合考虑感染的严重程度、先前抗菌药物治疗效果及感染创面特征而做出决策。轻度感染者应选择主要针对需氧革兰阳性菌的抗菌药物；大部分中度和重度感染者需选择针对需氧革兰阳性菌和（或）阴性菌和（或）厌氧菌的药物，有时可能需要联合抗菌药物治疗（推荐，A级）

抗菌药物疗效评价以感染对该药物治疗的临床反应为主。当经验性抗菌药物治疗临床有效，即使药敏试验为耐药，也不应更换抗菌药物（推荐，C级）

建议轻度感染者抗菌药物治疗疗程≤2周，大部分中度感染和重度感染抗菌药物疗程≤4周。骨髓炎者抗菌药物疗程6周，如果切除了坏死的骨组织，抗菌药物疗程与轻度感染者相仿（推荐，B级）

DFI开始常为表浅感染，但随着时间的推移，细菌可蔓延至皮下组织，包括筋膜、肌肉、肌腱、关节和骨组织。足部在解剖上存在多个纵行腔隙，有利于感染向近端蔓延[\t/CN115791201904/_blank412]。

（二）DFI病原菌分布特点

皮肤表面微生物的存在不能被认为是感染的证据，通常只有大量的细菌数（一般定义为每克组织细菌105?copies）才是诊断感染的基础[\t/CN115791201904/_blank413]，但这个概念是否可用于DFI，证据仍不足[\t/CN115791201904/_blank414]，很多实验室未常规开展定量微生物学检测。但系统评价显示棉拭子培养在初始溃疡监测中有一定用途，而定量活检是评价耐抗菌药物溃疡和监测治疗反应的首选方法[\t/CN115791201904/_blank415]。

溃疡严重程度、抗菌药物应用情况、地区差异、病程长短、全身状况等对D