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编号： 项目类别：
研究类型： 学科名称：
广东省医学科学技术研究基金项目申报书
项目名称：
承担单位：
通讯地址：
邮政编码：
单位电话：
传真：
项目负责人：
联系电话：
手机：
电子邮箱：
推荐单位：
申报日期：
一、申请项目基本情况
一、申请项目基本情况
项目基本信息
名
称
起止时间
至
项目类别
研究类型
项目负责人基本信息
姓
名
性
别
身份证号码
民族
专
业
职
称
研究员
学历
学术团体任职
学位
联系电话
手机
电子邮箱
承担单位基本信息
单位名称
广东现代医院管理研究所
组织机构代码
440000000096342
单位地址
广州市越秀区沿江中路298号江湾新城A
座16楼
邮政编码
510110
单位性质
科研单位
重点专（学）科、实验室级别与名称
姓名
职务
职称
电话
手机
电子邮箱
单位负责人
曾国洪
所长
主任医师gdsygh@163.com
科研管理人
翟祖唐
常务副所长gdsygh@163.com
项目组信息
参加单位数
总人数
高级
中级
初级
辅助人员
其中在
读
博士后
博士生
硕士生
项目组主要成员
（不含申请者
）
编
号
姓名
性
别
身份证
号码
学历
职称
所在单位（全称）
项目分工
签名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
二、项目内容摘要
二、项目内容摘要（研究基础、目标、内容、拟解决的关键问题及预期结果，
限1000字）
关键词（；隔开）
三、项目计划进度
三、项目计划进度
时间进度
阶段目标主要内容
年
月
日至
年
月
日
年
月
日至
年
月
日
年
月
日至
年
月
日
年
月
日至
年
月
日
年
月
日至
年
月
日
四、项目经费预算（单位：万元）
总经费
申请本基金
（限1万元以内）
自筹
科目名称
预算
备注（计算依据与说明）
合计
1.设备费
2.材料费
3.测试化验加工外协费
4.燃料动力费
5.差旅费
6.会议费
7.出版/文献/信息传播/知识产权事务费
8.租赁费
9.合作费
10.国际合作与交流费
11.专家咨询费
12.人员劳务费
13.管理费
14.其它
对经费预算的其他说明:
五、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况
五、主承担单位及参与单位分工及经费分配情况
主承担单位
（名称及盖章）
广东现代医院管理研究所
工作分工
经费预算分配情况
总经费（万元）
基金经费（万元）
参与单位１
（名称及盖章）
工作分工
经费预算分配情况
总经费（万元）
基金经费（万元）
参与单位2
（名称及盖章）
工作分工
经费预算分配情况
总经费（万元）
基金经费（万元）
其他单位名称(多个单位用“；”分隔，
名称及盖章）
工作分工
经费预算分配情况
总经费（万元）
基金经费（万
元）
六、项目负责人承诺
我代表项目组，保证本申请书填报内容真实、准确。如果获得立项，我将履行项目负责人职责，严格遵守医学科研诚信和相关行为规范、科技报告制度、生物医学研究伦理等有关规定，切实保证自筹经费到位和研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料。如涉及病原微生物科研活动，项目组将严格按照国家有关伦理审查、实验室生物安全、病毒成果发表等方面的特别规定，开展实验活动。若填报失实或违反有关规定，本人将承担全部责任。
项目负责人（签字）
年 月 日
七、审核意见
七、审核意见
承担单位意见
医学伦理委员会意见：
根据《卫生部关于印发涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）的通知》（卫科教发〔2007〕17号）的有关要求，该项目需要/不需要（请勾选）进行伦理审查。
（需要进行伦理审查的项目，请将机构医学伦理委员会审查意见扫描后作为附件上传）
委员会负责人（签章）： 委员会（公章或代章） 年 月 日
我单位已对申请书内容进行了审核，该项目符合申报条件，同意申报并保证：
保证对项目实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；
如获立项，将按有关规定给予相应配套投入，保证自筹经费到位；
督促项目负责人按规定及时报送有关材料及按期结题。
单位负责人（签章）： 单位（公章） 年 月 日
推荐单位意见
（项目申报单位为省属、委直属单位免此项）
单位负责人（签章）： 单位（公章） 年 月 日
八、附件
附件名称
数量
备注
1.项目可行性报告（详细阐述国内外研究现状、研究意义、研究基础与工作条件、研究目标、内容、方案、技术路线、预期目标、考核指标、创新性
及特色等内容）
用word编辑
2.机构医学伦理委员会审查意见（须签名并盖章）
原件
3.病原微生物实验室或实验活动备案证明（或高致病性病原微生物实验室和
实验活动资格证书）
复印件
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