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护理文书书写和管理制度

一、总则

目的：规范护理文书书写格式及相关内容，准确、清晰书写护理记录，妥善保管护理病历。

二、书写要求

依据《广东省病历书写与管理规范》，护理文书的书写必须遵循以下基规则和要求：

（一）护理文书书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范。不重复记录。

（二）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确、简明扼要。

（三）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）护理文书应当使用蓝黑（黑色）墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色（黑色）及红色。书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的文字。护士长及上级护士审核修改下级护士的护理记录时，要用红笔在错字上划双线并签名及注明修改时间。

（电子护理文书参照电子护理文书管理要求）

（五）记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制，计量单位采用中华人民共和国法定的计量单位。

（六）护理文书应当明确权限和职责，谁执行，谁签名，谁负责。实习生、研修生或试用期护士书写的记录，由本院注册护士审阅并签名。

（七）护理文书书写重点记录患者病情发展变化、医疗护理全过程、治疗护理效果、出院健康宣教。书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。

（八）为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

（九）首次护理记录应当在患者入院8小时内完成。因抢救急危重

患者，未能及时书写抢救记录，责任护士/值班护士应当在抢救结束6小时内及时据实补记。

（十）护理文书书写内容应当与其他病历资料有机结合，抢救用药时间、患者死亡时间（具体到分钟），保持医疗文书与护理文书的一致性。

（十一）护理文书质量管理实施分级管理制度，护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。

（十二）危重症患者护理文书需在24h小时内完成审核，普通患者护理文书需要在72小时（工作日）内完成审核。

三、管理要求

（一）护理部建立护理文书书写质量控制标准。

（二）重视护理记录书写过程质量控制，护士长或上级护士要及时审核下级护士的护理记录质量。护理文书质量管理由责任护士、护理组长或护士长、护理质量与安全管理委员会及专科护理小组共同实施分级管理。

（三）住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，具有举证的作用，护士要做好住院病历的保管，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。病历复印按相关要求执行。

（四）各专科可根据专科特点，制定相应的专科护理记录书写格式，上交护理质量与安全管理委员会审核同意并备案后，方可在临床使用。

四、电子护理文书管理要求

为促进我院电子病历合理应用与完善，规范电子护理文书的使用行为，维护医患双方合法权益，根据国家《病历书写基本规范》、《广东省病历书写与管理规范》、《电子病历应用管理规范（试行）》、《临床护理文书规范》（专科篇）等相关要求特制定本管理制度。

（一）电子护理文书是护士在护理活动过程中，使用医院信息系统所生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的病历资料，是护士根据医嘱、病情及护理级别，对患者住院期间护理过程的客观记录。

（二）科室护士长要对每位护士设置相应权限，登录电子病历系统完成各项记录操作并予确认，各护理人员要对本人身份标识的使用负责并遵守必威体育官网网址制度，妥善保管本人用户名和密码，谁执行，谁签字，谁负责。

（三）实习/进修护士应当使用科教部/护理部开通的电子病历书写权限进行录入，上述人员在带教老师的监督下进行文书书写，其书写的护理文书必须由带教老师审核。

（四）电子护理文书应当按照规定的内容录入，在医院尚未实现第三方电子证书认证机构发放的数字证书作为身份识别前，出院归档打印时，需要在打印签名旁边再次手写签名。

（五）护理评估存在高危因素患者，需打印相关《高危风险评估告知书》告知患者/家属，并签名。

（六）电子护理记录满页打印，必须有审核签名方为有效。满页打印前应先查阅，无明显错误再打印。

（七）审核后的护理记录内容不应再做任何电子修改。

（八）各科室应严格电子病历管理，未经护士长许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子病历，也不得向第三人泄露他人的电子病历；严禁护士私自打印、拷贝电子病历内容提供患者或他人。