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急诊病历书写制度

第一章总则

为了提高急诊医疗服务质量，保障患者的合法权益，确保医疗信息的准确传递与有效利用，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗机构病历书写规范》等相关法律法规，特制定本急诊病历书写制度。急诊病历是记录患者急诊就诊经过、诊断、治疗及随访情况的重要文件，是评估医疗质量、保障患者安全及进行医疗纠纷处理的重要依据。

第二章制度目标

本制度旨在：

1.规范急诊病历的书写流程，确保病历内容的完整性、准确性和及时性。

2.提高医疗人员的病历书写意识和技能，确保病历记录符合国家相关法律法规及行业标准。

3.通过制度的实施，降低医疗纠纷风险，保障患者的合法权益。

第三章适用范围

本制度适用于本医疗机构所有参与急诊医疗服务的医务人员，包括但不限于急诊科医生、护士及相关支持人员。所有急诊病历书写均需遵循本制度。

第四章病历书写规范

4.1病历内容要求

1.基本信息

包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话、就诊时间、主诉、既往病史、家族史等。

2.临床表现

详细记录患者的临床症状、体征，包括入院时的生命体征（如脉搏、血压、呼吸、体温等）。

3.诊断与处理

包括初步诊断、实验室检查及影像学检查的相关结果，明确记录治疗计划、用药方案、急救措施及患者的反应。

4.病程记录

持续记录患者在急诊期间的病情变化，治疗效果及随访情况，确保每次记录均需注明记录时间和参与医务人员签名。

5.出院记录

包括出院诊断、出院医嘱、随访建议及注意事项，确保患者在出院后的健康管理。

4.2病历书写标准

1.书写格式

必须使用黑色或蓝色墨水笔书写，字迹工整清晰，避免涂改或删除。如有错误，应在正确的内容上划线并注明“更正”，并由相关责任人签名确认。

2.记录时间

所有记录应及时完成，病历内容应在患者接诊后2小时内完成，特殊情况需注明原因。

3.必威体育官网网址性

病历内容涉及患者隐私，所有医务人员需严格遵循必威体育官网网址原则，未经患者同意，不得外泄病历信息。

第五章执行流程

5.1病历书写流程

1.接诊

医务人员在接诊患者后，首先进行必要的评估和检查，并记录基本信息。

2.记录病历

在进行诊断和治疗过程中，及时记录患者的临床表现、检查结果及处理措施。

3.病程管理

随时更新患者的病程记录，必要时与护士进行信息沟通，确保信息准确传递。

4.出院总结

患者出院时，由负责医生完成出院记录，并告知患者相关医嘱及随访信息。

5.2质量控制

1.定期培训

医院应定期组织急诊病历书写培训，提高医务人员的书写技能和规范意识。

2.病历审核

设立专门的病历审核小组，定期对急诊病历进行抽查，发现问题及时反馈并整改。

3.病历评价

定期对急诊病历的书写质量进行评价，并将结果纳入医务人员的绩效考核。

第六章监督机制

6.1监督责任

1.质量管理部门

负责对急诊病历书写的监督检查，确保书写规范的落实。

2.科室负责人

各科室需明确专人负责病历书写的管理，定期检查本科室病历书写情况，发现问题及时整改。

6.2报告与反馈

1.问题报告

发现病历书写不规范的情况，相关医务人员需及时向科室负责人报告。

2.反馈机制

设立病历书写意见反馈箱，鼓励医务人员对制度提出建议，定期汇总并反馈至质量管理部门。

第七章附则

7.1解释权

本制度由急诊科负责解释，并可根据实际情况进行调整和补充。

7.2生效日期

本制度自发布之日起生效，所有医务人员应严格遵守，并确保在实际操作中积极落实。

7.3修订流程

本制度如需修订，需由急诊科提出修订建议，经医院管理层审核批准后实施。

通过以上制度的制定与实施，确保急诊病历的书写规范化，提升医疗服务质量，保障患者安全，最终实现医院的整体发展目标。