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第二版临床护理技术规范部分试题--第1页

第二章护理评估

第三章患者入院/转床（院）/出院护理

第五章支持生理功能的护理

第六章支持内环境稳定的护理

第七章给药法

第八章引流管护理

第十章急救护理技术

第十一章安全护理

第十二章医院感染防控技术

第二章护理评估

第一节：护理评估原则

1、在护理评估工作中，护士应遵循整体护理责任制，按照护理程序开展护理工作。建立“基于证据的”和“以

改善患者结局为导向的”护理实践活动。(P3新)

2、任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。(P3新)

3、评估前应做好充分准备，结合患者病情和个体特征，确立评估目标、明确评估重点、跟进评估结果。

(P3新)

4、评估应体现整体性，关注患者的生理病理指标的同时，关注环境、社会、家庭、心理因素、医疗资源可及

性等。(P3新)

5、评估应具有专科性和前瞻性，预知潜在问题和并发症。(P3新)

6、评估的内容和重点包括：患者的疾病和并发症护理相关的主诉、症状、体征、体格检查、实验

室和影像学检查结果。(P3新)

7、评估贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作全过程。(P3)

8、入院的首次护理评估与记录应在8小时内完成，随病情和治疗进展动态评估。(P3不同点)

9、评估的对象包括：患者、家属（照顾者）(P3新)、操作者、环境、设施、用物等。

10、常用的评估方法有：交谈法、观察法、量表评定法、指标筛查法(P3新)等。

11、评估过程中在为异性的身体检查，应有第三者在场。(P3新)

12、护士应跟进评估的结果，保持护理评估与护理目标、护理计划和护理措施及护理结局或患者结局的一

致性。(P3新)

第二节生命体征平估

一、体温测量与评估

1、人体的体温因昼夜、年龄、性别、饮食、运动、情绪而出现生理性变化。(P4新)

2、掌握测量频率。新入院患者每日测量体温4次，连续3天，3天后体温正常者改为每天2次，手术患者

术前一天20：00测体温，手术当天早晨1次，术后每日4次，连续3天，正常后每日2次，高热患者应每4小时

测量1次体温，体温降至38.5度以下每日4次，降至正常水平3天后每日2次。(P4新、不同点)

3、测量体温前30min避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等。(P4)

4、危重患者需密切观察体温变化，采取降温措施后需30min重测体温。(P4)

5、测量体温前，体温计汞柱必须甩至35摄氏度以下。(P4新)

6、测量口温时，将体温计储汞槽端斜置于患者舌下热窝处，嘱患者闭唇含住体温计3min。(P4)

7、测量肛温时用肛表插入肛门3-5cm，固定放置3min。(P4前后不一)

8、测量腋温时，将体温计置于腋下紧贴皮肤，嘱患者屈臂过胸，夹紧体温计测量10min。(P4)

9、腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者不宜测肛温。(P6)

10、高热患者物理降温后30min需重测体温，测的体温用红色空心圆圈表示。(P6)

11、体温不升时，在35摄氏度以下纵格栏用黑蓝笔写体温不升。(P6)

12、当腋下温度超过37摄氏度或口腔温度超过37.5摄氏度，一昼夜体温波动在1摄氏度以上为发热。

13、以口温为例，发热可分为：低热为：37.3-38摄氏度；中等热：38.1-39.0摄氏度，常见于急性感染；高热：39.1-41.0

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摄氏度，常见于急性感染；超高热：41.0摄氏度以上，常见于中暑。(P5新)

14、机体最高的耐受体温为：40.6-41.4摄氏度，体温达到43摄氏度时很少能存活。(P5)、

15、直肠温度持续升高超过41摄氏度时，可永久性脑损伤。(P5新)

16、高热42