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结核病患者健康管理服务规范;《规范》文件;主要内容;一个服务对象;两项工作职责;鉴别诊断(症状);双向转诊单(通用版);几点补充(筛查及推介转诊)
有条件的社区卫生中心/乡镇卫生院,除推荐可疑症状者外,还可拍片后转诊疑似患者
目前国家《指南》规划的转诊单(三联)依然有效
继续协助追踪肺结核患者或疑似患者;两项工作职责;第一次入户随访
接到通知后,要在72小时内访视患者,具体内容如下:
确定督导人员,督导人员优先为医务人员,也可为患者家属
对患者的居住环境进行评估,做好家庭防护
对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育
告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时,要及时就诊
若72小时内2次访视均未见到患者,则将访视结果向上级专业机构报告;患者居住环境评估;督导员的选择原则
原则上应由医务人员进行督导。
耐多药患者必须由医务人员进行督导。
如果患者居住地距督导服药点超过1.5km,或者村级医生无法承担督导任务时,可以实行家庭成员督导或者志愿者督导
家庭成员督导管理人员条件:
年龄在15岁以上。
具备小学及以上文化程度。
经过医生培训后,能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。
志愿者督导管理人员条件:
年龄在18岁以上。
具备初中及以上文化程度。
经过医生培训后,能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。;肺结核患者第一次入户随访记录表;肺结核患者第一次入户随访记录表(续);督导服药
医务人员督导:
患者服药日,医务人员对患者进行直接面视下督导服药;
服药后,医生按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况
家庭成员督导:
患者每次服药要在家属的面视下进行
服药后,家属按要求在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”上记录服药情况;随访管理/评估
随访频次
对于由医务人员督导的患者,医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果
对于由家庭成员督导的患者,要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次,继续期或非注射期内每1个月随访1次
管理/评估内容
是否存在危急情况,如有则紧急转诊。
对无需紧急??诊的,了解患者服药情况,治疗过程中的症状等;随访管理/评估
分类干预
对于能够按时服药,无不良反应的患者,则继续督导服药。
患者未按医嘱服药,要查明原因。若是不良反应引起的,则转诊;若其他原因,则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上,要及时向上级专业机构进行报告。
对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者,要立即转诊,2周内随访。
提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊;随访管理流程;结案评估
(当患者停止抗结核治疗后,要对其进行结案评估)
记录患者停止治疗的时间及原因;
对其全程服药管理情况进行评估;
收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”;
将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估;
2周内进行电话随访,看是否前去就诊及确诊结果。
;肺结核患者随访服务记录表;肺结核患者随访服务记录表(续);几点补充(治疗管理)
原则上,不允许有自服药。因患者原因自服药的,医生要加强随访,频次不低于对家属督导患者的频次。
对于中断服药的肺结核患者,要及时追访,并将追访结果上报上级专业机构。
管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出,要及时向上级专业机构报告。
;两个考核指标;两个考核指标;两个考核指标;谢谢
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