腓肠肌腱膜松解.docx

跟痛症是长期以来挑战骨科医生的一种常见疾病，由于足跟周围和足底表面解剖结构复杂，使得人们理解其疼痛的机制和病因变得极其困难。常见病因包括力学改变、脊柱关节病或神经相关性疾病。力学紊乱引起经典的近端跖筋膜炎、远端跖腱膜炎、跖腱膜断裂和跟骨应力性骨折。风湿性疾病会引起跟骨周围的多种疼痛。此外，足踝部重要神经的卡压所导致的神经性改变也会引起足跟部剧烈疼痛。

鉴别诊断

近端跖筋膜炎可根据患者症状以及查体发现做出诊断。患者常主诉晨起或长时间久坐后行走头几步疼痛最为明显。疼痛起始为间断剧烈刺痛，随着步行发展为持续性疼痛。患者常指向跟骨内侧结节即内侧足纵弓起点。需要通过Silverskiod试验，判定腓肠肌挛缩是否为病因。

对于中年患者、其他患有单纯腓肠肌挛缩以及慢性近端跖筋膜炎的患者，我们行单纯的腓肠肌腱膜切断回缩术。这个群体的患者其跖筋膜症状占主导地位，不伴或伴最轻微的神经源性症状和体征。术前应向患者交待本次手术的目的是缓解疼痛和改善踝关节背身活动度，告知患者术后可能出现踝关节跖屈强度减弱。

A和BSilverskiod试验，确定跟腱挛缩的原因。A伸膝、距下关节中立位时背伸踝关节，检查活动度；B屈膝位时，若踝关节背屈活动增加，则考虑腓肠肌-比目鱼肌复合体中的腓肠肌部分挛缩。

手术过程：患者取俯卧位，辨认标记腓骨头最近端和外踝最远端，典型的腓肠肌肌腹-肌腱连接处位于腓骨长度一半的位置。找到近端腓骨头和远端腓骨尖连线的中点并用无菌胶带标记。使用无菌胶带辅助划一条水平线，从外侧中点至小腿后方更内侧的位置。当触诊腓肠肌-比目鱼复合体内侧面时，划一条垂直线向上向下各超过之前所划的水平线2cm。这一切口位于腓肠肌内侧头的肌腹肌腱连接处上方，常在小腿肚中点外侧约两横指。行皮肤切口，并剖开第一腱膜层，可用手指轻轻分离即可，须注意识别和保护在切口浅表脂肪下的小隐静脉分支，有时需结扎这些小静脉。一旦找到腓肠肌腱膜层，即用手术刀行小纵向切口；然后用剪刀将腱膜层向近端和远端剪开约2cm，用手指钝性分离肌肉的最内侧从而找到腓肠肌和比目鱼肌的分界处。用弯钳固定腓肠肌肌腱内侧缘，放入拉钩，辨认腓肠神经并确保腓肠神经和下方肌腱游离且在浅层拉钩的保护下，用组织剪切断腓肠肌腱膜，使其回缩。背伸踝关节，可见腱膜断端至少延长2cm。

术后佩戴背伸夜间支具固定及拉伸训练，可部分负重，4周后，告知患者做双足提踵训练；8周后开始完全负重训练，12周后正常活动。

图示：切口内上角显示腓肠肌内侧肌腱

图示：小腿后面观显示腓肠肌腱膜切断回缩术的皮肤切口

也可以通过关节镜进行腓肠肌腱膜松解，步骤如下：

第一步，仰卧位将足置于手术台边缘。

第二部，定位好切口后，用止血钳从内侧扩张小腿筋膜。

第三步，术者顶住患足使其背伸位，用带芯穿刺套管插入。

第四步，将直径4mm的30°镜头从内侧置入。

第五步，镜头通过套管插入小腿筋膜背侧。

第六步，将刨削刀头置入腓肠肌腱膜和小腿筋膜之间。

第七步，用逆行切割刀横向切开腓肠肌腱膜。

第八步，腓肠肌腱膜松解后，可见比目鱼肌肌腹显露出来。

如图所示，A术前患足背伸5°，B术后患足背伸改善至15°