高端医疗装备推广应用项目申报书（模板）.docVIP

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高端医疗装备推广应用项目申报书

（模板）

项目名称：（具体产品名称）推广应用项目

牵头医疗装备生产企业（盖章）：

牵头医疗机构（盖章）：

项目起止年限：2024年月日至年月日

填报日期：年月日

编制说明

申报书编制包括申报单位基本信息表、项目申报信息索引表、项目实施方案等内容。

1.申报单位基本信息表。填写项目牵头单位、参与单位基本信息。

2.项目申报信息索引表。填写是否满足评价条款要求，并注明对应证明材料所在位置。

3.项目实施方案。说明项目建设目标、重点任务与考核要求、项目建设方案、工作计划、工作基础、项目保障措施、人才团队等情况。

牵头医疗装备生产企业基本信息表

单位名称

统一社会信用代码

法人代表

联系方式

本单位

项目负责人

姓名

性别

出生年月

专业

职务/职称

证件

联系方式

传真

邮箱

联系人

方式

传真

单位性质

□事业单位□国有企业□民营企业□外资企业□其他

单位地址

单位概况

主要股

东及持

股比例

1：_____________比例：_______%出资形式：__________

2：_____________比例：_______%出资形式：__________

3：_____________比例：_______%出资形式：__________

4：_____________比例：_______%出资形式：__________

5：_____________比例：_______%出资形式：__________

单位最近三年财务状况（附上年度《资产负债表》、《损益表》、《现金流量表》）

年度

指标

2021年

2022年

2023年

营业收入

（万元）

资产总额

（万元）

固定资产

（万元）

利润总额

（万元）

税后利润

（万元）

资产负债率（%）

研发投入（万元）、占比（%）

参与推广应用项目的主要内容

任务实施目标（300字以内）

（介绍实施任务及目标达成情况）

申报单位

意见

（公章）

年月日

所在省（自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团）工业和信息化主管部门意见

（公章）

年月日

牵头医疗机构基本信息表

单位名称

组织机构代码

法人代表

医疗机构类别

床位数

门诊量

人次/年

项目

负责人

姓名

性别

出生

年月

专业

职务/职称

身份证

联系方式

传真

邮箱

联系人

联系方式

传真

单位地址

推广应用医疗装备名称

注册证号

推广应用内容

实施内容简介（500字以内）

实施目标简介（300字以内）

（介绍实施任务及目标达成情况，需明确每年开展相关产品的临床应用数量）

项目任务划分

任务名称

承担单位

参加单位

任务负责人

方式

本单位

意见

（公章）

年月日

所在省（自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团）卫生健康主管部门意见

（公章）

年月日

参与医疗机构基本信息表

单位名称

组织机构

代码

法人代表

医疗机构

类别

床位数

门诊量

人次/年

本单位

项目负责人

姓名

性别

出生

年月

专业

职务/职称

身份证

联系

方式

传真

邮箱

联系人

方式

传真

单位地址

参与推广应用项目主要内容

任务实施目标（300字内）

（介绍实施任务及目标达成情况，需明确每年开展相关产品的临床应用数量）

申报单位

意见

（公章）

年月日

高端医疗装备推广应用项目申报信息索引表

一级指标

二级指标

评价条款

联合体申报指标信息

（是否满足，证明材料索引）

1.联合体

构成

1.1联合体能力

联合体内应包含医疗机构、医疗装备生产企业。

牵头医疗机构为三级甲等，在所在地省级行政区综合排名或所申报领域的专业排名前列。

医疗装备生产企业为行业内同类产品产业规模排名前10企业，或工业和信息化部发布的专精特新“小巨人”企业、制造业单项冠军企业。在国内建有生产基地和研发中心，有与医疗机构联合创新经历。

联合体具有完善的培训基础条件。

1.2申报领域

申报产品在《2024年度重点领域产品清单》范围内。

2.创新能力

2.1研发投入

近3年内（2021-2023年，下同），医疗装备生产企业年度研发投入占销售收入的平均比例不低于7%。

2.2科研项目

近3年内，联合体单位共计参与2项（含）以上省部级及以上与所申报领域相关的科研项目。

2.3研发能力

联合体单位共计具有2个（含）以上省部