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结构化名老中医临床诊疗信息采集系统设计规范--第1页

２００７年２月第１４卷第２期中国中医药信息杂志・９５・

・中医药信息掌・

结构化名老中医临床诊疗信息采集系统设计规范

王映辉，刘保延。，姜在畅，姚乃礼，张润顺，田琳，郑建营。，

周雪忠，李文泉，焦拥政，梁爱景，朱建贵，高荣林

（１．中国中医科学院广安门医院，北京１０００５３；２．中国中医科学院，北京１００７００；

３．广东方略科技有限公司，广东广州５１０２６０；４．首都医科大学附属朝阳医院，北京１０００２０）

关键词：名医经验；结构化病历；设计规范

中图分类号：Ｒ２．０５文献标识码：Ｃ文章编号：１００５－５３０４（２００７）０２－００９５－０２

名老中医临床实际的特点是以门诊为主，所诊治病种较多，计、更换操作员、更改密码等。“字典”菜单～般用于系统维

多以中医病名或症状性表述来指导诊疗。故应立足于临床实际，护。“查询”则一般用于查询以往患者信息。

从利于研究分析的角度，按照“真实、全面保存，多维动态地分工具栏：设计了“新建”、“编辑”、“删除”、“查看”、“打

析和挖掘名老中医经验规律”的目的要求，设计广泛适用于各印”、“退出系统”等内容。“新建”用于建立新病历。“编辑”

位老中医的临床专业病种数据采集系统。为此，我们根据名老用于对所选择病历的信息卡、门诊病历、舌脉诊、处方药物等

中医临床诊治疾病的流程、常涉及的病种及在病历记录中所用的编辑、修改。“删除”用于对垃圾病历的清理。

的病历要素等，以多种医学词典为支撑，设计了适合老中医临患者类别框：此框内有３个选择项，即候诊患者、今日已

床诊疗信息采集的软件系统。现将其主要规范介绍如下。诊患者和近期接诊患者。选择相应的选项，则在主操作界面上

１诊疗流程设计规范显示相应的患者的基本信息。如门诊号、门诊日期、姓名、性

在大量调查老中医诊断路径的基础上，我们设计了老别、次数、身份、地址、出生日期等。选择主界面中相应的患

中医门诊的诊疗流程：患者来诊一挂号处登记或接诊医生登记者，则在病历夹操作界面出现本患者的历次就诊信息。选择相

患者列入系统候诊患者一医生诊治，完成门诊病历一患者列应的门诊时间，则当次门诊信息显示在主界面中。

一

入今日已诊患者一完成病历，系统锁定病历。３ｆ－Ｉ诊病历首页设计规范

本系统与医院信息管理系统对接后可通过Ｉｃ卡扫描录入门诊病历首页又称为门诊信息卡，是对就诊患者一般信息

患者信息，完成挂号时的新建门诊病历功能。的全面记录，页面格式类似于一般的门诊病历首页，而不是数

本系统采用的临床路径符合老中医诊疗过程的最佳路径据库的录入形式。页面内容包括门诊日期、姓名、性别、出生

之一，根据患者特殊情况，其中某个路径又可能拆分成数个过日期等近２Ｏ项，门诊号、门诊日期由系统自动生成，患者编号

程，如在医生诊治过程中，可能涉及到患者去做检查、检查回由医生录入或由条形码扫描录入。姓名、性别、出生日期为必

报、医生分析、再查相关项目等过程。填项目，其它为可选项目，根据临床实际酌情填入。就诊时，可

本系统是在大量标准化字典表如《中医临床诊疗术语・疾对门诊信息卡内容进行编辑、补充。

病部分》、《中医临床诊疗术语・治法部分》、《中医病证分类与对复诊患者，只需输入姓名后，即可在门诊信息卡的下面

代码》、《疾病分类与代码》