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中药饮片处方点评制度

为规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部“关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知（卫医管发〔2010〕28号）”和“国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知”（国中医药医政发[2015]29号）要求，结合我院实际情况，特制定中药饮片处方点评制度。

一、中药饮片处方点评的基本内容

（一）中药饮片处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及中药饮片临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床中药饮片合理应用的过程。

（二）中药饮片处方点评是医院持续医疗质量改进和中药饮片临床应用管理的重要组成部分，是提高临床中药饮片治疗学水平的重要手段。

（三）医疗质量管理委员会与药事管理与药物治疗学委员会应当加强中药饮片处方质量和临床中药饮片应用管理，规范医师处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持续质量改进措施。

二、组织管理

（一）医院中药饮片处方点评工作应在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，由医务科、质控科、药剂科共同组织实施。

（二）处方点评专家组的中医药专家负责为中药饮片处方点评工作提供专业技术咨询。

（三）处方点评工作小组中的中药学人员负责中药饮片处方点评的具体工作（包括：抽样调查、数据收集和资料整理等工作），必要时将点评资料提交专家组审议。

三、中药饮片处方点评的实施

（一）抽样方法：按处方随机抽样方法每月抽取门诊处方100张。

（二）按照卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》所附的《处方点评工作表》对门急诊处方进行点评，点评表格由中药饮片处方点评工作小组自行制定。

（三）针对医院合理用药管理过程中出现的问题，进行专项处方点评。

（四）中药饮片处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则。处方点评工作小组成员发现问题处方或病历须交另一小组成员复核无误后，由处方点评小组进行集体讨论。针对存在问题，工作小组须详细填写“处方、医嘱点评意见反馈表”，通过电话或信息系统通知当事人和所属科室。接到电话通知后，所属科室须及时派当事人及病区负责人重新审核医嘱，在上述反馈表中填写反馈意见并签名。工作小组与被检科室有争议的处方和病历须交中药饮片处方点评专家组审核确定。处方点评资料须完整、准确并由药学部留档备查。

（五）中药饮片处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控科和药剂科。

（六）条件具备时，应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息系统的联网与信息共享。

四、中药饮片处方点评的结果

（一）中药饮片处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

（二）不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（三）有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：

1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6、未使用饮片规范名称开具处方的；

7、饮片的数量、单位等书写不规范或不清楚的和需特殊煎煮的饮片书写不规范的；

8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。

（四）有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：

1、适应证不适宜的；

2、选择的中药饮片不适宜的；

3、给药途径不适宜的；

4、用法、用量不适宜的；

5、重复给药的；

6、有配伍禁忌或者不良相互作用的；

7、其它用药不适宜情况的。

（五）有下列情况之一的，应当判定为超常处方：

1、无适应证用药；

2、无正当理由开具高价药的；

五、点评结果的应用与持续改进

（一）药事管理与药物治疗学委员会对中药饮片处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。发现可能造成患者损害的