代谢紊乱新版.pptx

代谢紊乱;1、急性肾上腺功效不全

2、高血糖综合征

3、其它代谢紊乱

a、甲状腺危象

b、粘液水肿昏迷

;危重病人发生的急性肾上腺皮质功效不全往往见于既往存在未经诊疗的肾上腺或下丘脑－垂体轴慢性疾病的患者，或这些内分泌器官发生了急性的病变在感染或其它应激状态下，患者的慢性病变能够发生急性的肾上腺功效衰竭。另外，严重疾病状态下的功效变化能够造成糖皮质激素的相对或绝对的局限性，妨碍疾病的恢复。相对的肾上腺功效局限性发生于皮质醇反映正常或增高时，减低程度与疾病的严重性有关。;慢性状态

肾上腺

自体免疫损伤

肉芽肿性疾病（结核）

HIV感染

其它感染（CMV真菌）

原发性或转移性肿瘤

药品的作用（酮康唑）

下丘脑/垂体轴

停用外源性糖皮质激素治疗

垂体功效低下（肿瘤、梗塞、射线）

肉瘤样变，组织细胞增多症

头部创伤;急性病变

危重症（影响肾上腺和下丘脑－垂体轴）

低灌注

细胞因子的作用（变化皮质醇的代谢，受体的亲合力）急性肾上腺出血

脑膜炎球菌血症

播散性血管内凝血

抗凝治疗（华法林、肝素等）

药品的作用

皮质醇代谢增加（苯妥因、苯巴比妥、利福平）

影响糖皮质激素的合成（酮康唑、依靠咪酯）;倾向于急性肾上腺皮质功效不全的临床体现涉及：虚弱、恶心、呕吐、腹痛、心动过速、体位性低血压、高钾血症、酸中毒、低血糖和肾前性氮质血症。急性肾上腺出血能够引发腹部、胁腹部或背部疼痛。（与慢性肾上腺功效不全相比，急性肾上腺功效不全时极少发生电解质的异常）

支持危重病人可能发生肾上腺功效不全的重要线索涉及：依赖升压药品，对充足的液体治疗无反映，没有明确感染源或对抗生素无反映的发热，病人状态与预期的疾病严重程度不相符合。;

危重病人肾上腺功效不全的推荐定义为随机测定皮质醇水平15ug/dL(其它建议为20或25ug/dL)，或在予以ACTH后皮质醇浓度增加≤9ug/dL。在予以氢化可的松后血流动力学快速改善是一种重要的生理学指标。（快速ACTH兴奋实验：早上10点静注250ugACTH1-24，0.3及60分钟抽血，正常F=20ug/dl。原发性极少上升或上升，继发性极少上升或不升，轻度可正常。小剂量ACTH0.5ug/m2，0.2及60分钟抽血，正常18ug/dl，继发不升。）;如果可能，留取血标本测定基础的皮质醇，电解质，血糖，等。

输注生理盐水或D5生理盐水（需要大剂量），必要时应用升压药品。

治疗基础疾病。

如果可能，进行短期的ACTH刺激实验来协助诊疗和治疗。在脓毒症休克时不推荐ACTH实验来判断哪些患者需要氢化考的松。

予以一种糖皮质激素。如果诊疗肾上腺功效不全明确或不准备进行短期ACTH刺激实验，每24小时静脉予以200-300mg氢可，分3-4次予以，或持续静推。如果准备进行ACTH实验，起始可予以静脉DXM4mg推注。

如果予以的糖皮质激素没有明确的盐皮质激素活性，应当加用每天50ug的氟可的松。;如果予以糖皮质激素后有临床反映，怀疑存在相对的肾上腺功效不全，治疗应当持续持续到病情缓和（感染性休克推荐7天治疗）。即使推荐意见不一，糖皮质激素应当逐步减量而非忽然停药以避免反弹。如果持续存在肾上腺功效不全（慢性或新诊疗的）应当转为口服的激素治疗。

氢化可的松同时含有部分盐皮质激素的效应（有留水、留钠及排钾作用）;糖尿病严重的代谢并发症源于胰岛素的相对或绝对局限性，伴有拮抗激素的增高（例如：胰高糖素、儿茶酚胺、皮质激素、肾上腺素以及其它。）危及生命的高血糖综合征涉及糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗综合症（HHS）;

最常见的诱因是感染和停药。其它诱因涉及皮质激素的应用，心梗，中风，酒精滥用，胰腺炎，创伤和妊娠。

HHS往往进展几天到几周，但脱水程度更严重，而DKA相对进展快（24小时）;DKAHHS

血糖250mg/dl600mg/dl

动脉、

静脉pH≤7.37.3

阴离子增加不定

血、尿酮体阳性阴性或少量

血清渗入压正常增加

为评定脱水的严重程度应当计算矫正的血钠浓度[实测钠+（1.6×血糖/100）]，由于水向细胞外转移，血钠