围术期疼痛管理.pptVIP

围术期疼痛规范化管理南京大学医学院南京军区总医院麻醉科李伟彦

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提要术后疼痛治疗现状围术期镇痛新理念产科围术期镇痛选择

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外科手术的本质对患者有益的损伤医生控制下的损伤选择性,序贯性疼痛！手术中——麻醉手术后——镇痛

手术后疼痛来源手术后疼痛来源①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激②术后伤害性刺激的传入,包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程,致使外周和中枢神经敏感化

手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于1个月,常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续3个月以上,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)

术后疼痛对机体的不利影响长期不利影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变成人术后疼痛处理专家共识（2009版）

疼痛控制不足危害严重AnesthesiologyClinNAm23(2005)21–36致死、致残恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛

疼痛:骨科手术后延迟患者出院的第一因素ActaOrthopaedica2011;82(6):679–684患者不能出院的原因（表中首行为各时间点累计不能出院的比例,以下为不能出院的原因）

疼痛控制不足:

胸外科手术后延迟患者出院的第一因素AnnThoracSurg1997;64:299-302.胸外科手术后延迟患者出院的因素分析

正常疼痛感受曲线疼痛反应的敏感性增强伤害刺激强度异常痛敏刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应×痛觉过敏0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.疼痛强度1068420从急性到慢性手术后疼痛

RowbothamEuropeanAnnualMeetingofAnaesthesiologists,2007术后慢性痛普遍存在从腹股沟疝修补术到体循环大手术,术后慢性痛普遍存在,其发生率高达19%-56%,持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）

慢性术后疼痛的危险因素（术后疼痛控制不佳是危险因素之一）患者环境(创伤、应激)伴发情况术前焦虑恐惧抑郁基因疼痛调节受损生活创伤其他疼痛状态睡眠应激患者手术麻醉镇痛持续的术后疼痛术中和术后愈合期神经损伤组织缺血外科技术麻醉技术疼痛促进和放大炎症状态患者术后辅助治疗疼痛术后延长期术后疼痛超敏化疗或放疗重复手术心理因素Lancet.2011Jun25;377(9784):2215-25.

慢性疼痛的发生机制正常恢复疼痛缓解未恢复产生中枢神经系统重塑慢性痛痛觉过敏异常性疼痛疼痛的泛化损伤急性痛BrookoffD.ChronicPain:ANewDisease?HospPract(OffEd)2000;35:45-52,59

术后疼痛治疗的现状

目前术后镇痛治疗并不理想所有疼痛

轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛1.WarfieldKahn(1993)2.Apfelbaumetal.(2003)0102030405060708090100患者比例(%)19931771949238831347211820032中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型

术后镇痛不足普遍存在CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-60.AnesthAnalg.2003Aug;97(2):534-40.Anesthesiology.1995Nov;83(5):1090-4.

目前术后疼痛治疗-镇痛不全加拿大一项对5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2重度疼痛（术后24h） 31%~55%重度疼痛（术后7天） 20%~21%美国一项对175例患