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老年患者麻醉技术

一、概述

老年的定义根据年代年龄、生理年龄、心理年龄、社会

年龄等有不同的划分结果。所谓年代年龄，也就是出生年龄，

是指个体离开母体后在地球上生存的时间。西方国家把

45-64岁称为初老，关爱老年人期，65-89岁称为老年期，

90岁以上称为老寿期。发展中国家规定男子55岁，女子50

岁为老年期限。根据我国的实际情况，规定45-59岁为初老

期，60-79岁为老年期，80岁以上为长寿期。由于全世界的

年龄呈普遍增高趋势，世界卫生组织对老年人的划分，提出

新的标准，将44岁以下的人群称为青年人，45-59岁的人群

称为中年人，60-74岁的人群称为年轻的老年人，75岁以上

的才称为老年人。把90岁以上的人群称为长寿老人。

二、与年龄相关的生理病理学改变

1.心血管系统随着年龄的老化，心脏会发生原发性和继

发性的改变。身体状态良好且无其他合并疾病的老年人，其

心排血量和射血分数虽维持在正常范围内，但由于其心脏储

备的减少，术中应激反应时仍会出现心排血量下降，心肌供

血不足的症状。随着年龄的增加，副交感神经张力增高和肾

上腺素能受体敏感性降低，导致老人年心率变慢，缺氧及高

碳酸血症使心率减慢更显著，而心率减慢会进一步降低心排

血量，这是导致术中心搏骤停的主要原因。同时血管的僵硬

度也随着年龄而增加，特别是弹性蛋白和胶原蛋白的断裂使

血管壁中膜和内膜增厚，动脉血管顺应性降低，导致后负荷

增加，是导致血压升高和左心肥厚的主要因素，最终导致心

排血量降低。心脏传导系统的纤维化和窦房结细胞的减少会

增加心律失常，特别是心房颤动和心房扑动的发生率。因此

在围术期老年患者需更大的充盈压力才能保证每搏量和心

排血量，输液量稍大或速度过快易发生急性左侧心力衰竭、

肺水肿。血压过高易导致脑出血；血压过低，可引起冠脉灌

注不足，引起心肌缺血、心绞痛等。

2.呼吸系统随着年龄的增加，肺纤维组织增生，肋间肌

萎缩，肺表面活性物质的生成改变，导致肺顺应性下降，致

使肺泡过度扩张和小气道塌陷。肺组织的改变引起肺功能的

变化，包括有效气体交换降低，功能残气量明显增加，解剖

死腔增大，肺闭合容积增大。这些功能性的改变致使老年人

对短时间缺氧或高碳酸血症的通气代偿反应比较迟钝，且随

年龄增长而减退。因此围术期呼吸管理尤为重要，应当警惕

发生重度低氧血症和高碳酸血症。老年患者围术期肺不张、

肺栓塞和肺部感染较常见，而吸入性肺炎是常见的致命并发

症，这可能与减弱的保护性喉反射有关，特别是在腹部或胸

部手术后发生，因此通常术后留置气管插管。术后早期活动

和良好的镇痛可以减少肺不张和肺萎陷，促进患者肺功能的

恢复。

3.神经系统随着衰老会出现大脑皮质进行性萎缩，大脑

重量逐年减轻，表现为脑灰质和脑白质体积的减少，神经元

数量减少，神经递质如多巴胺、去甲肾上腺素也会出现区域

性减少，致老年人记忆力减退，反应迟钝。对中枢神经抑制

药物的敏感性增加，如局部麻醉药的最低有效浓度和吸入麻

醉药的MAC，因此，作用于中枢神经系统的药物对老年人的

抑制效应增强。

自主神经兴奋性进行性降低，机体对儿茶酚胺及抑制β

肾上腺素能兴奋的能力减弱，导致心血管对应激反应的调控

能力降低，术中血压、心率易于波动。

4.肝脏系统肝组织发生退行性改变，重量及血流随着衰

老而减少，酶活性降低，解毒功能降低，使肝生物转化的药

物降解减慢。同时，肝合成蛋白质的能力降低，白蛋白的生

成降低，导致药物与蛋白的结合作用下降，故围术期用药时

要注意选择。

5.泌尿系统老年患者有功能的肾单位及肾血流量减少，

肾小球滤过率、肌酐清除率和尿浓缩能力降低。因此经肾排

泄药物速度减慢，血药浓度增加，作用时间延长，须调整药

物剂量，避免药物残余的危险。同时围术期需要加强水电解

质平衡的监测。

三、老年患者的药理学改变

1.药动学老年患者在药动学方面的改变主要是药物在

体内的分布和消除速率而这两者又主要决定于机体的构成

成分和肝、肾功能情况，其可归纳为：①体内总水量和肌肉

量减少、脂肪量增加的比例改变，可明显影响药物的分布和

半衰期；②血浆结合型药物减少、游离型药物增加；③肾功

能减退及肝血流量减少和酶活性降低导致药物消除速率减

慢。

2.药效动力学现在认为，老年患者的药效学是建立在稳

态药物浓度上对药效的研究，难以可靠地预测年龄对药物效

应的