肝性脑病的诊断与治疗.ppt

六、肝性脑病的诊断①严重肝病（或）广泛门体侧支循环；②精神紊乱、昏睡或昏迷；③肝性脑病的诱因；④明显肝功能损害或血氨增高；⑤扑翼（击）样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。对肝硬化患者进行常规的精细的心理智能试验和（或）电生理检测可发现亚临床肝性脑病。第31页,共47页，星期六，2024年，5月七、肝性脑病的治疗一、消除诱因及时控制细菌感染预防和治疗上消化道出血肝性脑病患者出现狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡、水合氯醛、度冷丁及速效巴比妥类，可减量使用安定、东莨菪碱，非那根、扑尔敏等可作镇静药代用。避免快速和大量的排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。避免过量蛋白质的摄入并保持大便通畅。第32页,共47页，星期六，2024年，5月七、肝性脑病的治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收（一）饮食开始数日内禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物。神志清楚后，可逐步增加蛋白质至40～60g／d。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。此外，植物蛋白含非吸收性纤维，被肠菌酵解产酸有利于氨的排除，且有利通便。第33页,共47页，星期六，2024年，5月七、肝性脑病的治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收（二）清洁肠道清除肠内积食、积血或其他含氮物质，乳果糖灌肠作为首选。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收（结肠内pH＞6，NH3弥散入血；pH＜6，NH3从血液转至肠腔）。（三）抑制细菌生长（肠道管理）口服新霉素2～4g／d，少数患者出现听力或肾功能减退，疗程应＜1月。口服甲硝唑0.2g，4次／日，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。利福昔明1200mg/日，疗程21d，可作为治疗HE的一线用药。微生态制剂：益生菌，益生原。第34页,共47页，星期六，2024年，5月“肠-肝轴”的概念和临床意义指肠道与肝脏在功能上存在着广泛联系并相互作用。1.肝脏与肠道有共同的胚胎起源-前肠；2.解剖上肝脏与肠道通过门静脉相互联系，门静脉中有来自肠道的细菌产物（内、外毒素）、食物抗原以及环境毒素（氨）等；3.肝脏疾病与肠道疾病常同时伴发，比如肝硬化时肠粘膜受损导致细菌移位发生SBP，短肠综合征和空回肠旁路手术患者易患脂肪肝；4.关注肠道可以使肝脏疾病治疗获益（治肝先治肠），反之亦然。第35页,共47页，星期六，2024年，5月七、肝性脑病的治疗三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱（一）降氨药物①谷氨酸钾和谷氨酸钠②精氨酸③门冬氨酸-鸟氨酸有显著的降氨作用。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。（二）GABA／BZ复合受体拮抗药氟马西尼（flumazenil）。（三）人工肝四、肝移植肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。谷氨酸钠、谷氨酸钾仅能暂时性降低血氨，且不易透过血脑屏障，效果差，又可造成碱血症，无继续应用价值。精氨酸降血氨也不显著，只用于纠正碱中毒。第36页,共47页，星期六，2024年，5月七、肝性脑病的氨基酸治疗中华医学会重症医学分会推荐：肝硬化患者带称其能量供给量按25-35kal/kg/d，合并营养不良可酌情增加，合并肝性脑病应减低能量供给。可适当加用胰岛素，糖：胰岛素=4-6g∶1U。能量不足部分由脂肪乳补充。轻度肝性脑病（＜Ⅱ度）可以直接使用标准氨基酸制剂。重度肝性脑病应使用支链氨基酸。第37页,共47页，星期六，2024年，5月八、肝性脑病合并低钠血症的治疗低钠血症分类：1.细胞外液容量减少的低钠血症：①胃肠道丢失、过度利尿使水钠排除致血容量减少伴低钠②表现为脱水、肾前性肾功能衰竭，无浮肿、腹水。2.细胞外液容量增加的低钠血症（稀释性低钠血症）：表现为浮肿、腹水、低钠。第38页,共47页，星期六，2024年，5月低钠血症治疗：不论哪种低钠血症，切忌过快纠正！否则可导致临床症状加重，发生中枢神经系统脱髓鞘改变，患者出现四肢麻痹，昏迷，甚至死亡。在评估低钠血症的时候，症状和临床判断比单纯血钠浓度指标更重要。八、肝性脑病合并低钠血症的治疗第39页,共47页，星期六，2024年，5月低钠血症治疗：通常认为血钠低于130mmol/L时开始治疗。