乙类大型医用设备配置信息登记表、乙类大型医用设备配置许可证信息变更、补办申请表.pdfVIP

附件1

乙类大型医用设备配置信息

登记表

设备名称

申请单位（盖章）

所在设区市

填表人

联系方式：

填报日期年月日

安徽省卫生健康委员会制

1

填表说明

1.使用单位应当如实填报本表。

2.“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有制

性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备名

称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”、“获得配置许可日期”、

“许可证编号”按照《乙类大型医用设备配置许可证》填写。

3.“具体型号”填写设备的详细型号。

4.“产地”分为“本国企业境内生产”（指由中方独资或中方控

股企业在境内生产）、“外资企业境内生产”（指外资企业在境内

设厂生产）、“国外进口”（指在境外生产并通过海关报关进入我

国）。

5.“生产企业”填写设备生产企业名称。

6.“产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。在设

备标签中，名称为产品序列号或SN码。

7.“采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为除

美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。

8.“出厂时间”为设备出厂时间，填报至年。

“”

9.合同签订日期指医疗器械使用单位与设备供应方签订

具备法律效力合同的具体日期。

10.“装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。

2

一．申请单位基本信息

法定代表人

申请单位全称

（主要负责人）

组织机构代码

所有制性质（或统一社会信

用代码）

申请单位地址

二、配置设备信息

许可设备名称

设备配置地址

阶梯配置机型具体型号

产地生产企业

产品序列号采购金额

合同签订日期年月日出厂时间年

装机日期年月日验收日期年月日

获得配置许可

年月日许可证编号

日期

三、申请单位签章

法人签名单位公章

年月日

3

附件2

乙类大型医用设备配置许可证

信息变更申请表

设备名称

申请单位