皮肤科治疗知情同意书.pdfVIP

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皮肤科治疗知情同意书

1、皮肤斑贴试验知情同意书

皮肤斑贴试验知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。

疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的

皮肤变态反应。

皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常

见的接触致敏源，明确病因。

手术潜在风险和对策

医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，

如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行；

2.我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及

受试期间不能服用抗组胺药物；

精品资料

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3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液

等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。

4.我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命；

5.我理解部分患者可能无法找到致敏源；

6.我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风

险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

精品资料

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l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学

检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

精品资料

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2、二氧化碳激光治疗知情同意书

二氧化碳激光治疗知情同意书

患者姓名性别年龄病历号

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行二氧化碳激光治疗。

疾病介绍：本病为