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专科门诊日间手术入院预约记录及知情同意书--第1页

XX医院

日间手术入院预约记录及知情同意书

科室：门诊号：

姓名：性别：年龄：现住址：电话：

联系人：关系：电话：病史陈述者：病史可靠，病史陈述者确认并签名：

主诉：

现病史：

既往史：平素身体状况：良好一般差；

传染病：无有，描述：

糖尿病、高血压、冠心病史：无有，描述：

外伤及手术史：无有，描述：

食物及药物过敏史：无有，描述：

输血史：无有，描述：

其他心肺疾患史：无有，描述：

个人史：吸烟：无偶尔有，年，平均支/天，已戒年；

饮酒：无偶尔有，年，平均两/天，已戒年；

其他：

婚姻史：无特殊，有特殊，描述：

月经生育史（女）：无特殊，有特殊，描述：

家族史：无有，描述：

体格检查：T℃P次/分R次/分BP/mmHg

头颅颈部：无异常异常，描述：

心肺：无异常异常，描述：

腹部：无异常异常，描述：

专科情况：

辅助检查：

门诊诊断：

按照《关于开展日间手术按病种分值付费试点有关工作的通知》要求，我院为方便患者就医，进一步缩短平均住

院日，减轻患者的经济负担，开设日间手术，医务人员会根据您的病情及时给于恰当的诊治。经初步检查评估，您目

前的疾病符合日间手术准入标准，如果您同意可以按照日间手术的临床路径入住日间病房手术

治疗。入住前先行必要的辅助检查，完成麻醉门诊术前分析与评估无禁忌后，在一周内确定住院及手术时间。日间手

术主要收治并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟的病种，可以在24小时内完成手术等诊疗项目的病人，并在24

小时内办理入、出院手续。如检查结果有异常、麻醉门诊术前分析与评估禁忌、发生病情变化或有紧急情况等不符合

日间手术临床路径准入标准者，将转入普通病房继续治疗。

医师签名：签字时间：xxxx-xx-xx

患方明确意见：

我已详细阅读以上告知内容并得到医师通俗、详细、具体、明确的解释，我理解日间手术是为了方便患者就医，

使疾病得到尽快的诊治，并减轻患者的经济负担。经慎重考虑，＿＿＿（手写“我同意”）入住日间病房进行相应的

诊治并服从医务人员对我诊疗的安排及宣教指导。

患者签名：

或患者的监护人／委托代理人／近亲属签名：与患者的关系：

签字时间：xxxx-xx-xx

经术前检查各项检查指标未见异常，麻醉门诊术前分析与评估无禁忌，符合日间手术临床路径准入标准，请您携

带住院证、医保卡、身份证及所有检查报告单于年月日到住院处办理住院手续后到科入

住。期间按照宣教指导做好准备，不得服用波立维抗凝等禁忌药物。祝您早日康复!

医务人员陈述：

我已将患者收住我院日间病房接受治疗的目的、意义以及出现检查结果异常、病情变化、麻醉门诊术前分析与评

估禁忌等可能需进一步转入住院普通病房治疗的情况向患者告知，并解答了患者关于此次入住日间病房进行日间手术

治疗的其他相关问题。

医师签名：签字时间：

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