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门诊病历管理规定（优秀2篇）

门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医

疗活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢？这次帅气的我

为您整理了门诊病历管理规定（优秀2篇），您确实定与共享是对

我最大的激励。

门诊病历管理规定篇一

（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人无论

初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院接受的门诊病人自管

自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，

有时会加添新的冲突。为了有利于医疗科研、察看病情，凡不建立

门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。

门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、精准，字迹清

楚、乾净，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般

项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭住址

等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往

史、各种阳性体征和必须的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处

置看法等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要

填写时间。若要恳求他科会诊，应将恳求目的和本科初步看法填上，

若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、

抢夺、窃取病历。

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（三）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量

监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构

的有关部门同意后查阅。阅后应当立刻归还，不得复印、不得带走、

不得泄漏患者隐私。

（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

（六）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一

保管。

（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，

应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必须按病历查阅、复

印、复制的程序审批）。

（八）住院病历在病区期间，如因科室管理欠妥，而诱发的医

疗纠纷，其造成的损失由科室承当，并追究相关人员的责任。

关于病历档案的相关资料篇二

病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断

治疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它

客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变更及诊疗经过，是临

床进行科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的紧要依据。近

年来，重庆市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线，强化病历档案的

收集、整理和引导、监督，极大地提高了病历档案整理质量，便利

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了医患的利用。

一、病历档案的内容

病历档案包含门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡

档案等四个方面。一般医院病历紧要分为门诊病历和住院病历2类，

而将医疗事故病历和死亡病历作为特别的住院病历处置。

（一）门诊病历档案紧要包含患者的病历本、门诊化验单、X

光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、

各种治疗处方，同时包含门诊中西处方的存根。

（二）一般住院病历档案紧要包含门诊医生开出的住院证及其

初诊的结论；住院部医生察看的各种记录、化验报告单、X光片、

心电图、脑电图、B超、CT等检查记录料子及其诊断结论等；护理

人员对病人的察看、治疗护理所做各项记录；需做手术的患者产生

的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中

意外情况的处置方案等文字料子。

（三）医疗事故档案紧要包含病人的病情和医生的治疗方案、

医治过程中形成的全部记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的

鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖

形成的`尸体勘验笔录。

（四）死亡档案紧要包含抢救病人的全部记录，以及写有死亡

时间、地方等内容的通知单。

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二、病历的建立与整理

（一）凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊，

也是形成病历档案最多的地方，门诊部应认真填写门诊病历首页、

病历袋、病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办

理完结后应由相关部门适时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，