科技型中小企业技术创新项目申报书.doc

PAGE

PAGE5

附件2:

项目编号:__________________

档案编号:__________________

科技型中小企业技术创新项目

申报书

技术领域:

项目名称:

企业名称:

推荐单位（盖章）:

唯一标识码:

科技型中小企业技术创新基金项目承担单位

申请承诺书

本单位已了解科技型中小企业技术创新基金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新基金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下：

1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。

2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。

3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。

4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。

5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。

本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。

企业盖章：

法定代表人签字：

日期：年月日

一、企业基本信息

企业名称

法人代码

成立时间

注册地

注册资本

实收资本

开户银行

信用等级

银行账号

注册登记类型

职工总数

大专以上学历科技人员数

从事研究开发人员数

姓名

手机号码

电子邮件

法定代表人

联系人

项目负责人

通信地址

邮政编码

主要股东及股权比例（前五名）

股东名称

股权比例

出资形式

是否留学归国人员

是否入选千人计划

是否上市公司

是否境外公司

企业上年度财务状况

资产总额

万元

净资产

万元

营业总收入

万元

缴税总额

万元

税后利润

万元

出口创汇

万美元

研发资金

万元

研发投入占营业收入比例

%

资产负债率

%

是否高新技术企业

是否

证书编号

是否在国家级孵化器

是否

孵化器名称

是否进入国家高新区

是否

高新区名称

企业已获得质量体系认证情况（不超过200字，如果没有请填写“无”）

二、项目情况

项目名称

所属行业

项目起止年月

技术领域

项目技术是否源于相关计划

计划编号

项目技术获奖情况

本项目拟采用技术开发形式

1.自主研究开发2.合作开发3.通过外部技术转让获得（大学院所、国外引进、其他）

项目是否有产学研合作

是否

合作单位名称

项目核心技术获得知识产权情况

名称

类型

登记号

归属情况说明

（不超过100字）

项目所处阶段

1.小试/样品/样机2.中试/批量生产

本项目产品目前销售情况

1．未销售2.试销售3.批量销售

采用标准情况

1.国际标准2.国家标准3.行业标准4.企业标准5.尚未采用

特殊行业或领域许可证获得情况（不超过100字，没有请填写“无”

项目摘要（产品应用领域、功能、创新点）（不超过500字）

三、项目资金预算

1.项目总投资

万元

其中：

项目已完成投资万元

项目新增投资资金万元

2.新增投资来源（请将相关证明文件作为附件附后）

申请国家创新基金资助

万元

方式：1.无偿2.贷款贴息

申请地方创新基金资助

万元

企业自有基金

万元

银行贷款

万元

其他资金

万元

合计

万元

3.申请资金主要用途（请以√进行选项）选择对应复选框后方可填写金额

用途

金额（万元）

用途

金额（万元）

□人工费

□仪器设备购置和安装费

□商业软件购置费

□租赁费

□试制费

□材料费

□燃料与动力费

□鉴定验收费

□培训费

□其他费用

四、项目完成预期目标

项目产品主要技术指标（不超过200字）

项目主要经济指标

项目执行期内累计销售收入

项目执行期内累计净利润

项目执行期内累计缴税

万元

万元

万元

企业发展预测

资产总额

营业收入

预计企业人员总数

其中新增本科及以上就业人数

万元

万元

人

人

未来融资需求

□计划上市□股权融资□银