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安全培训机构资质认定申请表
申请单位:(盖章)
申请类别:□首次申请□复审申请申请资质:□三级□四级
机构名称
主管部门
机构地址
邮政编码
法定代表人
联络电话
同期最大
培训规模
年培训人数
机构职员
人数
其中:老师人(专职人,兼职人)
管理人员:人,其它:人
老师年纪
结构
40岁以下
人
41-50岁
人
51-65岁
人
从事安全培训专兼职老师学历、职称结构
人数
其中
硕士
本科
大专
中专
高级
注册安全工程师
中级
建筑面积(㎡)
教室
宿舍
食堂
试验室
计算机室
图书室
安全展室
总计
机构设置
是
否
委托授权机构
独立机构
有
专职领导
有
专门培训管理机构
是
收支单列
无
无
否
培训范围
机构复审
师资
培训组织实施
培训业绩
规章制度实施
培训教学研究
分
分
分
分
分
市安监局
意见
(盖章)
年月日
省安监局意见
(盖章)
年月日
注:填写申报类别、申请资质,请在所选项现在“□”内“√”。
安全培训办班情况汇总表
序号
培训班名称
培训对象
培训时间
培训地点
培训内容
收费
标准
学员
人数
标准培
训人数
备注
备注:1、本表只限复审考评培训机构填写,首次认定机构不填。
2、请分年份汇总,标准培训人数按苏安监[]83号文件要求计算。
安全培训机构老师基础情况汇总表
培训机构名称:填表日期:年月日
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
毕业院校
所学专业
所教专业
职称
职务
专职或兼职
师资证号
安全培训机构老师记录表
姓名
性别
出生年月
政治面貌
民族
文化程度
工作时间
教龄
职称/职务
毕业院校
所学专业
任课专业
从事安全生产培训工作年限
从事安全生产管理工作简历
(写明时间、单位、部门及从事具体工作):
05至讲课情况
培训班名称
办班时间
讲课内容
讲课课时
工作
单位
审核
意见
(盖章)
年月日
备注:本表只限复审考评培训机构填写,首次认定机构不填。
安全培训机构专职管理人员基础情况汇总表
序号
姓名
性别
出生年月
文化程度
毕业院校
所学专业
职称/职务
备注
安全培训机构专职管理人员记录表
姓名
性别
出生年月
政治面貌
民族
文化程度
工作时间
职称/职务
毕业院校
所学专业
任现职时间
安全培训管理或相关工作年限
工
作
简
历
(写明时间、单位、部门及从事具体工作):
工作
单位
审核
意见
(盖章)
年月日
附件1
安全培训机构复审考评日程表
复审组
地市
培训机构数
日期
备注
第一组
组长:刘荣林
组员:李守标
徐州市
12
11月15日-20日
连云港市
4
11月21
第二组
组长:肖正亚
组员:朱兆华
无锡市
10
11月15日-19日
苏州市
7
11月20日
第三组
组长:赵和平
组员:徐晖
扬州市
8
11月15日-18日
淮安市
8
11月19
第四组
组长:吴孝洪
组员:邢克
南通市
12
11月15日-20日
常州市
5
11月21
第五组
组长:禇福银
组员:冷有义
宿迁市
6
11月15日-17日
盐城市
9
11月18
第六组
组长:程继平
组员:罗进明
镇江市
9
11月15日-19日
泰州市
7
11月20
1-6组
南京市
60
11月24
附件2
现场复审检验备查材料清单
1、复审机构自查汇报;
2、营业执照、法人证书(法人授权委托书)、机构章程原件;
3、注册资金或创办费用证实材料;
4、办公场地、教学生活设施产权证实或租赁契约原件(租赁,租赁期限需在3年以上);
5、管理制度汇编;
6、安全培训机构专职管理人员基础情况汇总表、记录表,学历证书、职称证书、人事任免文件;劳动关系证实、保险缴费单据等原件;
7、安全培训机构老师基础情况记录表、汇总表,专职老师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、老师岗位证书、人事档案、劳动关系证实、保险缴费单据、专题调研汇报原件,兼职老师聘用协议原件;
8、
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