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门诊病历管理规定

门诊病历管理规定

门诊的病历是医务人员对患者疾病进行检查、诊断、治疗等医疗

活动过程的记录，那么对病历有什么管理规定呢?下面店铺给大家介绍

关于门诊病历管理规定的相关资料，希望对您有所帮助。

门诊病历管理规定

(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊

复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不

存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会

增加新的矛盾。为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历

档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历

要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，

不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓

名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时

就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征

和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历

上。每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。若要请求他

科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要

填写住院原因或转诊摘要。

(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、

窃取病历。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人

员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关

部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄

漏患者隐私。

(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由

病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的

程序审批)。

(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，

其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

关于病历档案的相关资料

病历档案简称病案，又称病历，是指医务人员对病人疾病诊断治

疗过程形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，它客观

地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行

科学诊断治疗的基础资料，是维护医患权益的重要依据。近年来,重庆

市涪陵区紧紧围绕服务民生这一主线，强化病历档案的收集、整理和

指导、监督，极大地提高了病历档案整理质量，方便了医患的利用。

一、病历档案的内容

病历档案包括门诊病历、住院病历档案及医疗事故档案、死亡档

案等四个方面。一般医院病历主要分为门诊病历和住院病历2类，而

将医疗事故病历和死亡病历作为特殊的住院病历处理。

(一)门诊病历档案主要包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查

报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗

处方，同时包括门诊中西处方的存根。

(二)一般住院病历档案主要包括门诊医生开出的住院证及其初诊的

结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑

电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观

察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、

手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文

字材料。

(三)医疗事故档案主要包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过

程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、

伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的`尸体勘

验笔录。

(四)死亡档案主要包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、

地点等内容的通知单。

二、病历的建立与整理

(一)凡门诊病人均应建立门诊病历。医院门诊是病人的首诊，也是

形成病历档案最多的地方，门诊部应详细填写门诊病历首页、病历袋、

病人姓名索引卡片、病历供调卡片、挂号证。门诊病历办理完结后应

由相关部门及时收回，并查对姓名、编号及各种报告单，如遇姓名、

编号，不符时应及时查对更正，将无误之病历及各种报告单按序按位

粘贴整齐，装入病历袋内，按序号排列上架保存。

(二)凡住院病人均应建立完整的住院病历。住院病历由入、出院管

理处负责填写住