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手术知情同意书(公共模板)

手术知情同意书

患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有，需要在麻醉下进行

手术。

手术目的：

①进一步明确诊断②切除病灶(可疑癌变/癌变/功能亢进/

其他)③缓解症状④其他

预期效果：

①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未

控制③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他

其他

手术潜在风险和对策

医生已经向我说明了病情及手术治疗的必要性。

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的

风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人情况有

所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，

如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我了解任何所用药物都可能发生副作用，包括轻度恶心、

皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危急生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1）麻醉并发症，严重者可致休克，危急生命；

2）术中、术后发生大出血，严重者可致休克，危及生命；

3）术中根据病变情况或因剖解部位变异变换术式；

4）伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不

愈合，瘘道及窦道形成；

5）脂肪、羊水栓塞：严重者可致昏迷；

6）呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸等；

7）心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳

骤停；

8）尿路感染及肾功能衰竭；

9）脑并发症：脑血管意外、癫痫；

10）精神并发症，手术后精神病及特别的其他精神问题；

11）血栓性静脉炎，致肺栓塞、脑栓塞；

12）多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）；

13）水、电解质平衡紊乱；

14）诱发原有疾病恶化；

15）后病理报吿与术中快速病理检査结果不符；

16）再次手术；

17）因病灶或患者建康原因，终止手术；

18）病灶切除不全，或肿病残体存留；

19）术中损伤神经、血管及邻近器官，如；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能

不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加

大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，

甚至死亡。

5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。

非凡风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或

风险：患者知情选择

●我的医生已经奉告我将要举行的手术方式、此次手术及

术后可能发生的并发症微风险、可能存在的其它治疗办法而且

解答了我关于此次手术的相关题目。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方

式做出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处

置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

●我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后

果自负。

●我□承受术中冰冻病理检查□拒绝术中冰冻病理检查，期

待常规石蜡切片诊断。如果患者无法签订知情同意书，请其授

权的支属在此签名：

患者/授权委托人/监护人/签名与患者关系签名日期：年月

日时分