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精神分裂症患者的麻醉处理

有研究报道到2020年,全球精神疾病患者将达到总人口的1.4%!有预测精神疾

病将是二十一世纪影响人健康的最主要的因素。随着医疗水平和生活水平的不断提

高,一方面手术病人会越来越小和越来越大,小的可以是刚出生的,大的可以是超过

100岁以上的。另一方面,手术病人的合并症会越来越多。我们除了要非常认真的关

注病人循环系统、呼吸系统等几大系统的疾病之外,病人的精神状态也逐步成为影

响麻醉安全的重要因素。这里我提出这两个病例,旨在抛砖引玉,让大家进行讨论,为

此类病人的麻醉提供经验。

病例摘要:

病例一:患者,男性,38岁。主因咳嗽、咳痰伴痰中带血半月余入院。患者自发病

以来无咳血,发热、盗汗、乏力等症状。当地CT结果提示:右肺下叶阴影。入院时

诊断为:右肺下叶肿物,不除外周围型肺癌。患者既往有精神分裂症病史8年(为抑郁

型,平时不爱言语。目前口服“思维通”病,情控制良好。入院后患者一般情况良好,心

电图及化验检查无异常。肺功能检查提示:通气储备功能正常,弥散功能轻度下降。

拟施手术为:右侧开胸探查,右肺下叶切除术。

病例二:患者,男,27岁。主因车祸致右肩肿胀、疼痛8天入院。患者于乘车时不

慎翻身受伤,伤及右肩部,右肩关节受限。受伤时无意识丧失,无恶心呕吐等症状。X

片示:右肩胛骨骨折。初步诊断为:右肩胛骨粉碎性骨折,右锁骨骨折。

患者既往有“抑郁症“10年。长期口服碳酸锂,效果好。目前患者一般情况良好,

术前检查无特殊。

拟行手术:右肩胛骨骨折、右锁骨骨折切开复位内固定术。

讨论:

一、此两例手术的麻醉处理意见和围术期应注意的问题。

二、精神分裂症患者的麻醉处理特点及常用治疗药物对麻醉的影响。

此病例一患者较胖,可能与服用的药物有关。另外肿瘤的发生可能也与长期服

用抗精神病药物相关。术前访视病人时与患者有良好的沟通,患者在进手术间及麻

醉诱导时非常配合。选用静吸复合平衡麻醉,吸入七氟醚,异丙酚、瑞芬太尼及爱可

松维持。术中双腔管隔离良好,单肺通气时血氧饱和度无明显变化。术毕自主呼吸

恢复后送恢复室,耐管好,能配合。待患者意识肌力恢复后,拔管,安返病房。术后用舒

芬太尼镇痛,效果佳。术后访视病人无特殊,一周后出院。

我认为围术期考虑至少应考虑如下两个问题:

一、抗精神病药物对麻醉药物的影响;二、围术期患者精神病症状突然发作。

由于抗精神病药物的起效时间较慢,一般需要2周以上,故围术期是否停药不会

是一个特别重要的事情。但抗精神病药物多与单胺氧化酶系统相关,故一方面,患者

容易发生体位性低血压;另一方面,患者可能对血管活性药物的反应会有较大的差

异。

从我们这两病例看,患者对麻醉药的耐药性似乎要差点。如果没有好的条件,围

术期给药一定要从小剂量起。术前与患者进行良好的沟通及术毕良好镇痛可能是预

妨围术期患者精神病发作的重要因素。

我在进入麻醉科前,在精神安宁科工作过2个多月。谈一点关于精神病人的麻

醉注意事项:

1、精神病人有一部分是家属无法照顾,放置在相对封闭的精神病院里管理。那

里的饮食相当的不如人意,因此术前应了解病人的营养状况,我就遇见过不少低蛋白

血症,浮肿的病例,按营养不良的麻醉处理。

2、长期服用精神药品,术前应了解重要脏器功能及血液系统的情况,部分病人存

在肝肾功能障碍、心率失常及血小板低下的问题。

3、请精神科专业医生会诊,对术前病人的精神状况进行准确评估以明确精神药

品的使用方法和剂量,一般需常规用至术前。如与麻醉镇静药品可能有协同/递加作

用的,麻醉术前用药及术中诱导应考虑减少/不用类似药品。

如:术前氯丙嗪应用量很大者,建议术前不再常规肌注鲁米那钠,诱导时对安定类

药物也应减量。长时间手术者,麻醉中是否要静脉追加氯丙嗪应听取专科医生建

议。

4、大部分的精神病人没有那么可怕,特别是一部分知识层次较高的病人,对医生

都比较尊重,对医学常识的理解能力也很强,术前能作详细的术前访视,和病人作力所

能及的沟通,对麻醉会有很好的帮助。最麻烦的是躁狂发作期自伤的病人,记注:此类

病人有一定的危险性!应有多人强制,麻醉应尽快让其入睡(注意:常规的安定/咪唑安

定量对此类病人,特别是身体条件好的可能无效,入睡后再行麻醉,术中可以听取精神

科专科医生的意见是否给予锂剂。

5、麻醉方式多以全麻为主,主要是保护病人和自己。因为精神病人看问题的角

度和方法有时与常人不一样,