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临床医疗质量管理制度

为规范临床医疗质量管理，保障患者的医疗质量和医疗安全，临床医师在临

床诊疗过程中应遵循以下规定。

一、科室医疗管理

住院患者诊疗活动在科主任领导下完成，实行主管医师诊疗管理负责制，进

行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组

长（主管医师）由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担

责任，确保医疗质量与安全。当患者在病区内更换主治医师时应有交接记录。

科室应及时调整诊疗组织，保证诊疗组织工作规范、有效。

二、临床医疗活动遵循疾病诊疗规范

临床科室应依据卫生部相关规范，建立专科临床诊疗工作指南、疾病诊疗规

范和药物临床应用指南，用于指导医师的诊疗活动，规范临床检查、诊断、治疗、

使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。科室及时更新临床诊疗工作指南/规

范，保证其适用性和有效性。

专科医师在诊疗疾病过程中，应遵循专科疾病临床诊疗指南、疾病诊疗规范

和药物临床应用指南，当临床诊疗行为超出诊疗规范或诊疗指南时，需在病历中

载明原因，并经病区主任医师或副主任医师同意。

医院有制定与更新临床诊疗工作指南/规范的相关批准与试行的程序。主管

职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，有督导和检查，保障更新质

量。对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。

科室对新的临床诊疗工作指南/规范应做到先培训、后执行。用新制定与更

新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员。使临床医师掌握临床诊疗工作指

南/规范。主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的执行情况实施监督管理，针

对存在缺陷进行指南/规范再修改。

三、临床医疗活动管理

（一）专科疾病实施专科诊治

专科疾病患者由专科资质的主管医师进行诊疗；其他专科疾病患者有相关专

科医师会诊，主管医师依据会诊意见进行相关诊疗；主要疾病为其他专科疾病的

患者，需转往相关的专科进行诊疗；超出医院诊治能力的患者应转往上级医院诊

疗。

（二）危重症患者实施救治

危重症患者应收住有救治条件的病房，如抢救室和监护室进行救治；严重疾

患或多脏器功能不全的患者需收住重症医学科（ICU）进行诊疗。

（三）按临床路径和单病种质量控制进行管理

按照医院选择的临床路径病种和临床路径表单，对相应的临床病种实施临床

路径诊疗管理。如相应病种患者不能纳入临床路径管理时，管床医师应在病历中

说明原因，并有主管医师和患者双方签署的知情同意书。

按照卫生部的要求，依照单病种质量管理病例进行监测的相关规定与程序，

对急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、

冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染等规定病种和内容进行诊疗管理。

四、医疗过程管理

（一）进行患者病情评估

临床医师对每位住院患者的病情进行评估，患者病情评估的结果为诊疗方案

提供依据和支持。临床科室有病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与

内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。

科室和主管职能部门对医务人员进行患者病情评估的相关培训。为患者提供

同质化服务。评价重点病种18种住院重点疾病，以及省级卫生行政部门规定的其

他重点病种。重点病种质量控制有效。诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

（二）临床检查质量控制

严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理

等各种检查项目的适应证，并明确排除禁忌证。进行大型检查前，向患者充分说

明，征得患者及家属的同意并签字认可。

依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。重要的检查、诊断阳

性与阴性结果分析与评价记录在病程记录中。对大型设备检查阳性率和临床检查

适宜性进行定期分析和评价。

（三）诊疗方案的确定

根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。

根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。

上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。上级

医师对诊疗方案核准率100%。诊疗方案及时与患者及其家属沟通，患者出院时能

做好出院指导。有保证诊疗计划适宜性的多种措施并加以落实。

（四）手术管理

按照《手术分级和授权管理制度》、《围手术期患者安全管理制度》、《手

术风险评估