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临床医疗质量管理制度
为规范临床医疗质量管理,保障患者的医疗质量和医疗安全,临床医师在临
床诊疗过程中应遵循以下规定。
一、科室医疗管理
住院患者诊疗活动在科主任领导下完成,实行主管医师诊疗管理负责制,进
行分级管理。根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。诊疗小组的组
长(主管医师)由副主任医师及以上人员担任,对本组收治患者的诊疗活动承担
责任,确保医疗质量与安全。当患者在病区内更换主治医师时应有交接记录。
科室应及时调整诊疗组织,保证诊疗组织工作规范、有效。
二、临床医疗活动遵循疾病诊疗规范
临床科室应依据卫生部相关规范,建立专科临床诊疗工作指南、疾病诊疗规
范和药物临床应用指南,用于指导医师的诊疗活动,规范临床检查、诊断、治疗、
使用药物和植(介)入类医疗器械的行为。科室及时更新临床诊疗工作指南/规
范,保证其适用性和有效性。
专科医师在诊疗疾病过程中,应遵循专科疾病临床诊疗指南、疾病诊疗规范
和药物临床应用指南,当临床诊疗行为超出诊疗规范或诊疗指南时,需在病历中
载明原因,并经病区主任医师或副主任医师同意。
医院有制定与更新临床诊疗工作指南/规范的相关批准与试行的程序。主管
职能部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新,有督导和检查,保障更新质
量。对制定与更新临床诊疗工作指南/规范提供信息支持服务。
科室对新的临床诊疗工作指南/规范应做到先培训、后执行。用新制定与更
新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员。使临床医师掌握临床诊疗工作指
南/规范。主管职能部门对临床诊疗工作指南/规范的执行情况实施监督管理,针
对存在缺陷进行指南/规范再修改。
三、临床医疗活动管理
(一)专科疾病实施专科诊治
专科疾病患者由专科资质的主管医师进行诊疗;其他专科疾病患者有相关专
科医师会诊,主管医师依据会诊意见进行相关诊疗;主要疾病为其他专科疾病的
患者,需转往相关的专科进行诊疗;超出医院诊治能力的患者应转往上级医院诊
疗。
(二)危重症患者实施救治
危重症患者应收住有救治条件的病房,如抢救室和监护室进行救治;严重疾
患或多脏器功能不全的患者需收住重症医学科(ICU)进行诊疗。
(三)按临床路径和单病种质量控制进行管理
按照医院选择的临床路径病种和临床路径表单,对相应的临床病种实施临床
路径诊疗管理。如相应病种患者不能纳入临床路径管理时,管床医师应在病历中
说明原因,并有主管医师和患者双方签署的知情同意书。
按照卫生部的要求,依照单病种质量管理病例进行监测的相关规定与程序,
对急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、
冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染等规定病种和内容进行诊疗管理。
四、医疗过程管理
(一)进行患者病情评估
临床医师对每位住院患者的病情进行评估,患者病情评估的结果为诊疗方案
提供依据和支持。临床科室有病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与
内容、时限要求、记录文件格式等。实施评估的医务人员具备法定资质。
科室和主管职能部门对医务人员进行患者病情评估的相关培训。为患者提供
同质化服务。评价重点病种18种住院重点疾病,以及省级卫生行政部门规定的其
他重点病种。重点病种质量控制有效。诊疗行为规范,医疗质量持续改进。
(二)临床检查质量控制
严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理
等各种检查项目的适应证,并明确排除禁忌证。进行大型检查前,向患者充分说
明,征得患者及家属的同意并签字认可。
依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。重要的检查、诊断阳
性与阴性结果分析与评价记录在病程记录中。对大型设备检查阳性率和临床检查
适宜性进行定期分析和评价。
(三)诊疗方案的确定
根据患者的病情评估,制定适宜的诊疗方案,包括检查、治疗、护理计划等。
根据检查结果分析判断,适时调整诊疗方案,并分析调整原因和背景。
上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字,并在病历中体现。上级
医师对诊疗方案核准率100%。诊疗方案及时与患者及其家属沟通,患者出院时能
做好出院指导。有保证诊疗计划适宜性的多种措施并加以落实。
(四)手术管理
按照《手术分级和授权管理制度》、《围手术期患者安全管理制度》、《手
术风险评估
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