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现场踏勘记录表
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现场踏勘情况记录表
建设单位负责人职务
工程名称建筑面积结构形式
工程地点投资金额
联系人职务
内容踏勘记录备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线
资料，并制定了安全保护措施，
现
场4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
踏
勘5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否
情制定了安全防护措施
况6、施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否
记满足施工要求
录
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见现场踏勘意见审查意见
负责人签字：踏勘人员签字：
年月日年月日年月日
工程现场踏勘情况记录表
年月日
建设单位负责人职务
工程名称建筑面积结构形式
工程地点投资金额
联系人职务联系方式
内容踏勘记录备注
1.申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2.资金筹集到位情况
3．施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施
现工区域内地上物是否全部拆除
场4.建设单位是否向施工单位提供了各类地下
踏管线资料，并制定了安全保护措施
勘
5.施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，
情
是否制定了安全防护措施
况
6.按规定是否设置了合格的围挡，施工现场
记
是否有高压线等空中架设障碍物的存在
录
7.施工现场供水和排水、电力以及施工道路
是否满足施工要求，并平整了施工场地
8.是否违法提前开工
9.现场照片（附后）
建设单位意见现场踏勘意见审查意见
负责人签字：踏勘人员签字：
年月日年月日年月日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料，认真核对记录情况，如有异议应当场提出；
如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任。
此表一式两份，建设单位、施工许可证发
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