股骨转子间骨折的治疗：髓内or髓外.ppt

年轻患者多为高能损伤多为高处坠落或交通伤年轻患者多反斜行骨折或合并转子下骨折，治疗困难可为潜在损伤，Barquet等报道15%合并股骨干骨折的转子间骨折初诊时漏诊。老年患者多因骨质疏松30岁以后，男女皆开始骨量丢失，0.3%/年.女性绝经后5-7年，3%/年。转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。股骨距：由于力线分布的特殊性，在股骨颈、干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨距。板状面稍成弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后侧骨皮质相连，下极与小转子下方的股骨干后内侧骨皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连，后缘在股骨上端外后侧相连股骨距的存在决定了转子间骨折的稳定性股骨转子间解剖特点股骨头承受的压应力大约是体重的2.5倍张力线压力线股骨近端的生物力学Ward三角自股骨头顶扇形分开止于股骨颈内侧的骨小梁是初级压力骨小梁，这是股骨近端最致密的松质骨，且将身体的重量传递至肢体远端。自股骨头窝骨皮质外侧到大转子远侧的弧形结构是初级张力骨小梁组。次级压力和张力骨小梁组分布于股骨颈外侧皮质，Ward三角是骨小梁结构相对缺乏区域。4级以下说明骨质疏松Singh指数Evans分型股骨转子间骨折分型31-A1.经转子间简单骨折A1.1沿转子间嵴；A1.2通过大转子；A1.3延伸至小转子下；31-A2.经转子间骨折，粉碎型；A2.1转子间一个骨块；A2.2转子间多个骨块；A2.3骨折线延伸至小转子下；31-A3.反转子间骨折：A3.1斜行简单骨折；A3.2横行简单骨折；A3.3粉碎性骨折稳定不稳定AO分型这些分类的中心是均以稳定性为主。骨折的稳定与否是分型的重要依据，其决定因素包括：1.内侧弓的完整性（小转子是否累及，股骨矩是否完整）2.后侧皮质的粉碎程度（大转子的粉碎程度）小转子骨折使内侧弓骨皮质缺损失去力学支持，造成髋内翻，大转子骨折则进一步加重矢状面上的不稳定，造成股骨头后倾。手术治疗原则最小的创伤最短的手术时间对机体损伤小最佳的治疗效果术后病人的活动原则术后应尽早下床活动目的减少下肢静脉血栓的形成增加肺活量，减少并发症一、非手术治疗二、手术治疗1.外固定架治疗动力髋螺钉(DHS)髓外固定动力髁螺钉(DCS)解剖锁定钢板……2.内固定治疗Gamma钉髓内固定PFNPFNA……3.人工关节置换股骨转子间骨折的治疗方法1942年Küntscher使用?-钉50年代后期AO推出95°/130°角钢板60年代后流行动力髋部螺钉(DHS)60年代后期Küntscher推出CC(Condylocephalic)钉70年代出现Ender钉80年代开始逐步使用交锁髓内钉治疗股骨转子间骨折治疗的历史回顾DHS主钉为一根较粗的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽，侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动，具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使骨折断端之间出现压应力，负重后依靠钉板间的滑动产生一个持续性加压有利于促进骨折愈合。

DHSBaumgaertner提出TAD（尖顶距）理论，认为螺钉的切割和较大的TAD值密切相关。对不稳定转子间骨折，易产生主钉松动、退钉、切割等骨折端间滑动引起移位而不是加压DHS不能用于反转子间骨折

反斜行转子间骨折与D