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麻醉科质量与安全管理制度

医院麻醉医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗

技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安

全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文

件精神，结合我院实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职

责。

一、____机构

（一）成立医院医疗质量控制小组在医院的领导下，具体负责医

院医疗质量管理与持续改进方案，完成各项医疗指标的控制、分析工

作，诊疗过程中质量问题的发现、整改工作。组长：刘耀贵成员：李

健玲、张国城。

（二）成立医院以诊疗小组为单位的下一级质控小组由诊疗小组

负责人具体负责落实本组医疗质量管理中的各项工作。组长：周健维

成员：廖策云、邝凤兰。

二、医疗质量控制内容科室质量控制包括医疗规章制度、病历书

写质量、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控。

（一）规章制度

1.负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检

查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，

与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

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2.复杂特殊的患者应当进行术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术

和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工

作。

3.查对制度：严格执行我院查对制度的具体要求，在诊疗各个环节

杜绝各类差错。

①麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核对表》中内容依次提

问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、

手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师

逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。

②手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，

再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。

③患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述

方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮

肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。

④三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上

级医师复核后签字确认。⑤手术安全核对必须按照步骤进行，核对无

误后方可进行下一步操作。

（二）病历书写质量

1、病历书写格式及内容符合____部《病历书写规范》、《医疗机

构病历书写规范细则》及我院要求。重点要求：

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（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要

求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。麻醉

记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）运行病历中的应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施

麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签

署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要

求。

（3）上级医师查房后及时审核、签字。

（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

（三）强调实施麻醉、有创操作或其他特殊治疗前，应向患者履

行充分告知义务、患者签署知情同意书后方可进行；实施操作者、麻

醉者应亲自履行告知义务并签署知情同意书，以杜绝医疗事故，减少

医疗纠纷，保障患者安全和医疗安全。

（四）医疗安全及医疗风险监控

1.按照相关制度，制定评估范围、程序等规范性的流程，对实施麻

醉的所有患者进行麻醉前、后评估，并在病历中体现。

2.加强麻醉及有创操作并发症的管理措施。

3.加强患者身份识别，落实患者安全措施，杜绝医疗差错。

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4.告知制度。按照我院相关文件规定，麻醉、有创操作、病情变

化、药物选择等环节按照告知制度的要求实施，并在病历中记录。

5.其他。认真执行我院相关制度。

（1）麻醉包括临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的

医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各