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重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范.pdf

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重性精神疾病患者随访服务记录表填写规范

姓名编号必填、字迹要清楚编号填入框内

随访日期根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患

者。稳定患者90天随访1次,日控制在10日之内,随访分类不稳定

和基本稳定的,一个半月就要随访一次。全年增加8次

危险性0级:无符合以下1-5级中的任何行为。

1级:口头威胁,喊叫,但没有打砸行为。

2级:打砸行为,局限在家里,针对财物。能被劝说制止。

3级:明显打砸行为,不分场合,针对财物。不能接受劝说而停止。

4级:持续的打砸行为,不分场合,针对财物或人,不能接受劝说

而停止。包括自伤、自杀。5级:持械针对人的任何暴力行为,或者纵

火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。

目前症状填写从上次随访到本次随访期间发生的症状,不能填写

既往的症状。

自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。

自知力完全:患者精神症状消失(必须没有精神症状),真正认

识到自己有病,能透彻认识到哪些是病态表现,并认为需要治疗。

自知力不全:(一般都是)患者承认有病,但缺乏正确认识和分

析自己病态表现的能力。

自知力缺失:患者否认自己有病。

睡眠、饮食情

根据实际填写

社会功能情况根据实际填写于下面的康复措施

患病对家庭社会的影响有出警的才能算是肇事肇祸(填写从上次

随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过,填写“0”;若发生过,

填写相应的次数。)

关锁情况关锁指出于非医疗目的,使用某种工具(如绳索、铁链、

铁笼等)限制患者的行动自由。住院情况上次随访到本次随访之间发

生住院的填写末次出院时间。

实验室检查记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果,

包括在上级医院或其他医院的检查。

服药依从性“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,

服药频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用

此药。

药物不良反应如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,应具

体描述哪种药物,以及何种不良反应。

治疗效果填写上次随访到本次随访期间用药的效果,精神病的没

有痊愈的时候,所以不能写痊愈。

是否转诊根据患者此次随访的情况(不稳定),确定是否要转诊,

若给出患者转诊建议,填写转诊医院的具体名称:内蒙古精神卫生中

心(2013年加了内蒙古第三医院)

用药情况用药

情况

根据患者的总体情况,填写患者即将服用的抗精神病药物名称,

并写明用法。

康复措施根据患者此次随访的社会功能情况,给出应采取的康复

措施,可以多选

此次随访分类

稳定:危险性为0,精神症状基本消失(没有精神症状)社会功能

一般或良好,自知力基本恢复。无严重药物不良反应,无严重躯体疾

病或躯体疾病稳定,无其他异常的患者。

基本稳定:危险性为1-2级,精神症状、社会功能、自知力至少

有一方面较差。

不稳定:危险性为3~5级,或精神病症状明显、自知力缺乏、有

严重药物不良反应或严重躯体疾病的患者。

下次随访日期

根据患者的情况确定下次随访时间,并告知患者和家属。病情稳

定的患者无其他异常,继续

执行上级医院制定的治疗方案,3个月时随访。随访分类基本稳定

的,若初步处理无效,则

建议转诊到上级医院,2周内随访转诊情况。一个半月就要随访一

次。全年增加8次。不稳定患者对症处理后立即转诊,2周内随访转诊

情况。注意妇幼人员不能为随访医生(卫生院)重性精神疾病患者随

访服务记录表填写规范

重性精神病随访评估及分类干预

分类病情分类随访评估(危险性)分类干预

1、精神分裂症

2、分裂情感性障碍

3、偏执性精神病

4、双相(情感)障碍

5、癫痫所致精神障碍

6、精神发育迟滞等1、病情稳定患者,指危险性评估为0

级,且精神症状基本消失,自知力基本恢

复,社会功能处于一般或良好,无严重药

物不良反应,无严重躯体疾病或躯体疾病

稳定,无其他异常的患者。

2、病情基本稳定患者,指危险性为1~

2级,或精神症状、自知力、社会功能状

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