定点医疗机构申请表(医院).pdfVIP

附件一：

编号

山西省新型农村合作医疗

定点医疗机构申请书

申请单位：

申请日期：

山西省卫生厅新型农村合作医疗管理中心监制

填表说明

一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意

向。

三、机构类型为：省、市、县（市、区）综合医院、专科医

院、中医医院、妇幼保健院以及乡镇卫生院、村卫生所

（室）。

四、医疗机构向同级新型农村合作医疗管理或经办机构提

交本申请书时，要附加以下材料：

1、医疗机构执业许可证副本及复印件；

2、医疗收费许可证副本及复印件；

3、大型医疗仪器设备清单；

4、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量以及可

承担新型农村合作医疗服务的能力；

5、医务人员花名册、资格证书、执业证书及复印件；

6、医务人员有效期内的健康证明；

7、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；

8、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；

9、内部管理各项规章制度；

10、新型农村合作医疗专（兼）职管理人员、微机操作人员

基本情况材料。

基本情况

医疗机构名称机构类型

医疗机构地址

所在市（县、区）、

乡（镇）、村

执业许可证号法定代表人

收费许可证号邮政编码

主要负责人所有制形式

机构性质营利（）非营利（）联系电话

服务对象内部（）社会（）医疗服务面积

开户银行及帐号是否独立法人是否

合作医疗管理部负责人联系电话

门专职人数兼职人数

核定床位数实际开展数

床位情况急诊观察床普通观察床

ICU床位CCU床特需床位

位

诊疗科目

类别总人数高级职称中级职称初级职称

医师

卫技

护士

人员医技

药师

构成

其他人员

合计

科室床位数科室床位数科室床位数

科

室

设

置

及

病

床

数

大型医疗设备清单

序

设备名称