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医院质量管理制度

一、目的

通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜

绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。

二、目标：

逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量

保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提

高工作质量及效率。

三、健全质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医教科、护理部、及主要临

床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量

管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，

对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故

防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技

质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。

各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、

药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操

作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全三级质量监督考核体系

成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医教科、护理部主任分别

负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、

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护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗

质量控制小组三级质量监督、考核体系。

3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、

医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

四、健全规章制度：

1、认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。

2、重点对12项核心制度的执行进行监督检查。

3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）

讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔

离制度和无菌操作规程。

五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。

1、实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理

规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教

育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作

规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”强化培训，达到人人

参与，人人过关。要把“三基”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。

医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

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