科技智库申报书.doc

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科技智库申报书

科技智库名称：

科技智库依托单位（盖章）：

科技智库负责人：

联系电话：

申报日期：

科学技术厅编制

一、基本信息表

科技智库名称

研究领域

主要研究方向

学术带头人

联合申报

（）1.是2.否

依托单位

依托单位

法定代表人

组织机构代码

单位地址

邮编

联系人

职务

职称

联系电话

手机

传真

电子邮箱

主管单位

合作单位名称

单位地址

邮编

联系人

职务

职称

联系电话

手机

传真

电子邮箱

主管单位

二、科技智库负责人及研究团队成员情况

人员总数

其中

专职人员

兼职人员

专职人员

正高职称

副高级职称

中级职称

博士

硕士

兼职人员

科技智库

负责人

性别

年龄

从事专业

职务

职称

联系电话

手机

电子邮箱

传真

通讯地址

邮政编码

科技智库负责人简介

（包括工作简历、承担课题、科研成果、获奖情况、获得荣誉等）

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三、研究团队主要成员情况

序号

姓名

性别

出生年月

职务

职称

研究方向

学历

学位

专职/兼职

工作单位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

四、现有的工作基础、水平

科技智库在科技创新战略研究方面的总体实力与特色优势；开展科技创新战略研究成果积累，近5年承担自治区级部门以上决策咨询项目及代表性研究成果及其采用情况，以及对相关政府部门决策的支撑情况。科技智库支撑条件和保障措施，科技智库可以使用的办公条件（场所、设施）、经费投入、制度建设、资源平台等（不超过1500字）

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五、近年五来承担的与研究领域相关的项目情况

序号

姓名

项目名称

项目来源

起讫时间

经费

完成情况

位次

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

（可加行）

六、近五年来取得的与研究领域相关的研究成果（包括研究报告、论文、著作等）

序号

姓名

成果名称

成果形式

出版单位/期刊/报刊等

时间

位次

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

（可加行）

七、近五年来与研究领域相关的科研成果获得奖励情况

序号

姓名

成果名称

奖励名称及等级

授奖机构

时间

位次

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

（可加行）

八、近五年来与研究领域相关的科研成果应用情况

序号

研究成果名称

第一作者

应用形式（领导批示/决策部门采纳/直接社会效益和间接效益/新闻媒体/内参/其他形式等）

应用单位

应用时间

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

（可加行）

九、科技智库建设计划（三年）

建设目标、主要任务（明确在理论创新、战略研究、政策建言、人才培养、社会服务等方面的任务）。

十、科技智库和依托单位意见

科技智库承诺

承诺：所填写的各项信息真实、有效。如被批准设立，将遵守《科技智库管理办法》及其他有关规定，积极参与相关各项活动。

（其他未尽事宜可补充）

科技智库负责人签字：

年月日

依托单位推荐意见

申请书的编制是在认真阅读理解《科技智库管理办法》基础上，按照相关规定编制的。本单位保证申报资料和相关证明文件的真实性、完整性、准确性，并承担由此引起的相关责任。

单位公章

单位负责人签名：

年月日

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十一、佐证材料

1.统一社会信用代码，事业单位、社会团体登记证书副本或营业执照复印件；

2.团队带头人及核心成员职称证书、学历证明复印件；

3.近3年来承担的区级部门以上决策咨询项目立项、结题证明；

4.研究成果应用证明；

5.与国内外知名决策咨询研究机构建立合作关系的相关证明；

6.其他。