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脑卒中病历规范

（１）主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联

（２）现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

①身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部分、时间；

②昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况，进食，饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗症功能障碍；

③功能障碍的内容、性质及程度；

④功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；

⑤以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。

⑥与此次发病密切相关的既往史及治疗情况。

（３）既往史

①重点记录可能与此次发病有关的病史；

②虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;

③为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行评价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。

(4).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素;

(5).体格检查:

一般查体:应包括临床体格检查中除神经系统以外的全部内容。

专科检查：包括：①脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量表得分）；②颅神经检查；③运动功能（步行功能、平衡功能、整体运动能力；PROM,改良Ashworth,MMT）;④感觉功能(浅感觉,深感觉,复合觉);⑤腱反射及阵挛;⑥病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon)；⑦活动与参与功能（Barthel指数）。

（6）实验室及器械检查：头颅影像学检查

（7）诊断

①病因病理（脑梗塞/脑出血）

功能障碍1(X侧偏瘫)

功能障碍2(失语症/构音障碍/言语障碍)

功能障碍3(血管性认知障碍)

功能障碍4(脑卒中后抑郁状态)

并发症1(肩关节半脱位/痛肩/肩手综合征)

并发症2(深静脉血栓形成)

并发症3(骨质疏松症)

……………

②并合症

脑外伤病历规范

与脑卒中病历大体相同,部分内容存在差别:

（１）现病史着重描述：

①受伤原因及时间，头部着力部位；

②有无头痛、呕吐及意识状态；

③有无抽搐、大小便失禁及五官出血；

④伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；

⑤感知觉、认知情况，其他系统损伤情况；

（２）专科检查：增加精神状态、人格改变和头部外观的检查

脊髓损伤病历规范

（１）主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能与主要诊断相关联。

（２）现病史：

①造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；

②高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折；

③肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；

④脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程和临床诊疗过程；

⑤二便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助,排便频率）;

⑥呼吸情况及植物神经功能紊乱表现;

⑦功能障碍对患者以往的日常生活和社会生活方面产生的影响;

⑧与往诊治的情况,是否接受过康复医疗;

⑨与此次发病有密切关系的既往疾病史,如脊髓结核、脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。

（3）既往史：

①重点记录可能与此次发病有关的病史；

②虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;

③为了减少残疾和恢复功能训练的需要,要对病人重要系统的能力进行评价,特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统

(4).个人史及家族史:同一般临床病历,重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素;

(5).体格检查:

①一般查体:包括临床体格检查中除脊柱、脊髓功能以外的全部内容。皮肤检查需描述压疮，高位颈髓损伤需描述唇色，腹部检查需注意有无粪块。

②专科检查：脊柱、球-肛门反射/肛门反射，骶部感觉和运动，运动平面和运动评分，感觉平面和感觉评分，PROM,肌张力（改良Ashworth），腱反射，阵挛，病理征(Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon)，ADL（Barthel指数）,情感(SDS,SAS);膀胱容量测定。

（6）实验室及器械检查：脊柱脊髓影像学检查

（7）诊断：

①病因病理[脊髓损伤(损伤平面,损伤程度)]

功能障碍1（神经源性膀胱）

功能障碍2（神经源性直肠）

功能障碍3（自主神经过反射）

并发症1（压疮）

并发症2（异位骨化）

并发症3（骨质疏松）

并发症4（深静脉血栓形成）

并发症5（抑郁状态）

……………

②合并症

骨关节病病历规范

（１）骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。

（２