医院年度医疗质量与安全管理工作计划 医务科.pdfVIP

年度医疗质量与安全管理工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量与安全，保证病历

书写的质量与医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全管理计

划：

一、提高思想认识，端正态度

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各级规章制度，每

月召开质控小组会议，医患沟通会议，护理管理小组会议，医疗安全

小组会议等，规范医疗行为，以提高医疗救助水平，促进科室持续发

展。

二、明确科室医疗，主要工作指标，努力完成

1.病床使用率：≥92％

2.平均住院天数≤8天

3.入院率≥90％

4.入院诊断符合率：≥95％

5.住院危重病人抢救成功率≥85％

6.三基考核合格率=100分（80/100分）

7.甲级病历率≥90％（无丙级病历）

8.医疗设备、仪器完好率≥90％

9.急救仪器，药物完好率=100％

10.抗生素适用范围＜45％,DDD＜45％

1

11.危急值登记及处置率100%

12.医疗不良事件上报率每月≥1个

13.单病种达标率＞70%

14.远程会诊每月≥4个

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制度

考评标准，每日由质控小组进行检查，做好总结反馈工作。

1.按照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每

月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2.认真落实各种医疗制度。

要求各种制度执行记录规范，齐全，医疗以严格执行三级查房制

度，入院48h内主治医师查房，一周内副主任医师或科主任查房，

危重病人随时请上级医师查房，危重病人值班医师做好查房记录，加

强知情谈话制度等。危重记录，特殊诊疗，用药记录随时记。输血同

意谈话，严格执行病例讨论制度，会诊制度，交接班制度等，每月召

开会议，对存在的问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1.住院病历书写者自我检查，科室病历质量抽查（相关质控人员）

监控，科室病历质控人员每月对病历进行运行及终末病历质量检查，

将检查结果及时传达，避免同样错误发生，质控检查者在第一时间反

馈意见，实施改进，起到良好的质控作用。

2.抓好病历质量评估，实施奖惩结合制度

科室病历质控人员每月进行终末病历质量检查，检查存在问题及

2

工作，及时上报科主任，与科室奖金挂钩，促进大家重视并互相监督，

达到提高病历质量的目的。

3.落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下：

1月份：病历书写及时规范；

2月份：核心制度具体工作落实情况；

3月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处

理；

4月份：院内感染、抗生素使用；

5月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论；

6月份：合理用药，包括抢救危重病人的用药情况，分析及病情

处置；

7月份：交接班制度及查对制度；

8月份：病程记录，包括三级查房制度，病程记录记载要求核查，

化验的分析并合理用药，加强首次病程记录内容，检查鉴别诊断，诊

疗计划的内容，疑难病例，死亡病例讨论书写工作检查，会诊及转诊

记录及时性，危急值报告的及时性。

9月份:医疗安全不良事件报告

10月份：医院感染报告，医院感染暴发的应急处理；

11月份：；分级护理制度

12月份：一年来病历质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，

持续改进；

3

五、定期召开质控小组会议，及时报告，分析，每次总结及时反

馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，并与每季度召开质量管理会

议，在会议上对存在的问题进行讨论，提出整改方案，以持续改进。