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医疗机构校验现场核查表(总12页)

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医疗机构校验现场核查表

单位名称：

填表日期年月日

卫生局卫生监督所

二○一三年五月

医疗机构校验现场核查需提交的材料

1、《医疗机构校验现场核查表》；

2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；

3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师

执业证书、护士执业注册证书及复印件；

4卫生行政部门需要提交的其他材料。

注：

1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。

2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等

均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资

信证明、非在职证明等须提交原件

3

医疗机构注册登记的基本情况

医疗机构名称：级别

登记号（医疗机构代码）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构地址：

设置单位（人）：

主管单位：

所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）

服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）

服务方式：□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

法定代表人：主要负责人：

诊疗科目：预防保健科(、内科)(、外科)(、妇科)(、)产科(、妇女保健科)(、)儿科

()、儿童保健科(、)眼科(、耳鼻咽喉科)(、口腔科)(、皮肤科)(、医疗美容科){外科

(、皮肤科)(、中医科)(、口腔科)()}(、传染科)(、肿瘤科)(、急诊医学科)(、康复医)

学科(、精神科)(、)医学检验科(、病理科)(、)医学影像科(、核医学)(、超声诊断)

(、介入放射学专业)(、)中医科{内科()、外科()、妇科()、骨伤科()、针灸科()、推拿科

()、肛肠科()、肿瘤科(、)老年病科()}(中西)医结合科{内科()、外科()、儿科()、妇科

()、皮肤科()}(、结)核病科(、)职业病科(、)运动医学科(、)麻醉科()

床位数：牙椅数：

《医疗机构执业许可证》有效期限：年月日至年月日

经营性质：、1营利性医疗机构、非营利性2医疗机构（）

占地建筑绿化建筑面积中

面积m2面积m2面积m2业务用房面积m2

校验情况：

电话：传真：邮政编码：□□□□□□

是否持有《母婴保健技术服务执业许可许可项目：

是()否()

证》

许可项目：

是否持有《医疗美容服务执业许可证》