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附表1：市（县、乡）医院（级）肠道门诊调查情况
1.组织管理：
领导小组（有、无），人数：人；24小时值班（有、无），方式：；
治疗小组（有、无），人数：人；抢救小组（有、无），人数：人；
（是、否）制定肠道门诊工作制度、消毒隔离制度；
医院每月（是、否）进行自查，（有、无）检查记录；
门诊管理（隶属于）：独立门诊、预防保健科、传染病科、感染科、其它
2.业务培训：培训时间：20年月日，培训对象包括：
参训人数：人；查看相关材料：（有/无）培训通知、培训教材或讲义、考试、签到表
3.肠道门诊
（1）门诊设置：（是、否）为独立区域；各类标识（是、否）明显；（是、否）为专室，如
否，其它诊室名称：；（是、否）为专桌，（有、无）标识；输液抢救室（有、无）、（是、否）专
用；观察室（有、无）、（是、否）专用；药房（是、否）专用窗口；（有、无）隔离病房；厕所
（有、无）、（是、否）专用。
（2）室内设置：（有、无）纱门；（有、无）纱窗；（有、无）非手触式洗手设备；（有、无）
消毒药品；（有、无）配备便器；（有、无）抢救药品；（有、无）医疗废物收集设备。
（3）人员配备：（是、否）指派（专、兼）职医（人）、护（人）、检（人）人员；晚间及
节假日如何进行安排：
（4）登记与检测：（是、否）有门诊日志，（是、否）有传染病登记薄，（是、否）有专册
登记腹泻病人，填写项目（是、否）齐全，（有、无）采样送检单，（有、无）采集标本的棉签，
（有、无）保菌液，保菌液名称为，保菌液数量为。（是、否）开展霍乱弧菌检测，（有、无）
霍乱弧菌检测专区，检测方法：；
如不进行检测，送到进行检测，送检方式和送检周期为：。
旬报表报告登记薄实验室检测记录
时间
登记数采样或检测数登记数采样或检测数检测数
月旬
月旬
*村级（是、否）开展腹泻病人登记，报告方式；（是、否）进行病原检索，检测或送检方
式：。
（5）消毒：（有、无）人员负责肠道门诊清洁消毒；室内（有、无）配备消毒液；通风条
件不佳的诊室（有、无）空气消毒机或（有、无）紫外线灯。
4.腹泻的定义？（请接诊医生填写）：
5.意见和建议：
调查人：调查时间年月日
附表2：医疗机构传染病管理与网络直报工作质量调查表
单位名称：淮安市县/区机构分级：①三级②二级③一级单位级别：①市级②县区级③乡镇级
检查范围
检查内容检查项目满分评分原则得分
县及以上乡镇级
1.1门诊日志项目：就诊日期□□、姓名□□、性别□□、年龄□□、职业（□：第一个为设置，第二个为填写）①门诊日
□□、现住址□□、病名（初步诊断）□□、发病日期□□、初诊或复诊□志、出入院登记簿项目设置规范：4分（缺1项
□；出入院登记簿项目：姓名□□、性别□□、年龄□□、职业□□、现住√√8扣0.5分，扣完为止）；②门诊日志、出入院登
址□□、入院日期□□、入院诊断□□、出院日期□□、出院诊断□□、转记簿填写使用规范：4分（1项不规范扣0.5分，
归情况□□扣完为止）
1.2检验部门登记项目：送检科室/送检医师□□病人姓名□□检验结果□（□：第一为设置，第二为填写）①
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